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saperi sociali : La struttura intermedia e il disturbo psichico (2)
di fulmini , Fri 23 October 2009 4:00
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{Ed ecco la seconda parte della tesi di RICCARDO PERRA su La struttura intermedia ed il disturbo psichico: Resoconto Clinico dell’attività di Tirocinio. La parte prima l’ho pubblicata ieri. Pasquale Misuraca}


1.4 L’affermazione delle strutture intermedie

Situate tra l’ospedale psichiatrico e l’ambulatorio, nell’ottica della continuità e della centralità territoriale dell’intervento, le strutture intermedie rappresentano una variegata realtà istituzionale comprendente strutture, anche molto diverse tra loro, la cui identità istituzionale si è definita in contrapposizione a quella dell’ospedale psichiatrico, rappresentando, progressivamente sia una fondamentale alternativa che il complemento delle strutture ospedaliere centralizzate.
Frutto della sperimentazione e dalla ricerca psicologica, queste strutture costituiscono oggi uno strumento di lavoro in grado di soddisfare obiettivi molto diversificati in relazione alle esigenze dell’utenza psichiatrica. Singolarmente prese, non sono, tuttavia, una panacea nei confronti di ogni disturbo mentale in quanto le peculiarità degli orientamenti teorici e le loro caratteristiche strutturali ed organizzative rendono ciascuna comunità adatta a particolari tipologie di pazienti. Non risultano, infatti, pienamente compatibili i programmi terapeutici per pazienti acuti, di carattere intensivo e basati su psicoterapia individuale e di guppo, con quelli per pazienti cronici, non intensivi e orientati al sostegno. Come afferma Beigel, citato in Del Corno, Lang (1982), per i pazienti cronici “un programma di trattamento attivo viene avvertito come minaccia rispetto ai loro bisogni regressivi di permanenza a lungo termine. Non possono tollerare nessun tipo di pressione per un cambiamento psichico che sia rivolto ad abbandonare i loro problemi di dipendenza. I pazienti acuti avvertono il programma come supporto e non ce la fanno quando vengono messi davanti alla minaccia di separazione. Se si inseriscono questi due tipi di pazienti nello stesso programma di trattamento, il programma che è orientato ad aiutare il paziente acuto di certo non è di nessun aiuto per il paziente cronico”.
Non esiste dunque un unico modello di struttura intermedia come non è possibile nutrire aspettative miracolistiche per i risultati a prescindere da un accurato lavoro diagnostico che consenta la messa a punto di un progetto terapeutico, concordato con il paziente, che risulti indicato per quel particolare individuo, in quella particolare fase della patologia al fine di identificare la particolare struttura, più idonea al percorso terapeutico scelto.
Non è possibile, altresì, conferire a queste strutture una delega “in bianco” per la gestione del piano terapeutico che deve sempre prevedere una continuo colloquio con i servizi invianti, orientato alla verifica dei progressi fatti dal paziente.

1.5 I Riferimenti normativi

La prima urgenza che il legislatore ha dovuto affrontare nel perseguire il superamento degli ospedali psichiatrici è stata quella di stabilire i nuovi modelli organizzativi dei servizi di salute mentale, nonché quella di individuare le risorse e le strutture da destinare a tali funzioni. Al fine di cogliere l’aspetto evolutivo dell’organizzazione dei servizi di salute mentale, è utile ripercorrere l’iter legislativo che nel corso del trentennio trascorso, ha portato all’attuale assetto organizzativo.
La Legge 180/1978 si pone dunque come evento critico, in grado di inizializzare la riorganizzazione dei servizi di salute mentale in Italia. In questa legge viene affermato il principio fondamentale che il disturbo psichico non è più un problema di pubblica sicurezza ma un problema sanitario che deve trovare, pertanto, soluzione nelle agenzie sanitarie presenti nel territorio. In conseguenza di ciò, questa legge:
• riconosce il ricovero come un atto, di norma, volontario da parte del paziente ed individua le particolari condizioni che possono determinarne l’obbligatorietà (Trattamento Sanitario Obbligatorio);
• riconduce la gestione delle emergenze psichiatriche nell’ambito degli ospedali generali;
• Trasferisce alle Regioni le competenze, precedentemente affidate alle Province, riguardanti l’amministrazione dell’assistenza psichiatrica in condizioni di degenza ospedaliera;
• vieta la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici o la conversione di quelli esistenti in divisioni specialistiche psichiatriche di ospedali generali, prescrivendone la graduale chiusura;
Questa legge introduce il diritto-dovere alla cura in luogo della tutela dell’ordine pubblico. Il ricovero in emergenza presso i servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) deve essere trasformato, nel più breve tempo possibile, in un trattamento terapeutico alternativo da effettuarsi presso presidi psichiatrici extraospedalieri. La legge demanda alle regioni il compito di individuare gli ospedali presso i quali istituire i SPDC nonché identificare le istituzioni private di ricovero e cura in possesso dei requisiti prescritti, non discrimina tuttavia tra le prestazioni rese in residenzialità e quelle rese in semi-residenzialità e non garantisce uniformità di prestazioni su tutto il territorio nazionale.
La legge ha comunque un carattere provvisorio in quanto anticipa alcuni dei contenuti della successiva Legge 833/1978 che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale. Relativamente alla tutela della salute mentale, la legge 833:
• inserisce i servizi psichiatrici tra i servizi sanitari generali allo scopo di eliminare ogni forma di discriminazione e segregazione (art.2);
• stabilisce competenze e limiti di intervento per le amministrazioni locali;
• stabilisce le modalità di erogazione dei servizi di prevenzione, cura, assistenza e riabilitazione;
• ribadisce i contenuti espressi dalla legge 180/78 (art. 33, 34 e 35) e conferisce alle regioni il compito di:
o definire le modalità di superamento degli ospedali psichiatrici (art. 64),
o disciplinare l’istituzione di servizi a struttura dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative alla salute mentale (art. 34 e 64).
La Legge Regionale n°49/1983, dà attuazione nel Lazio all’istituzione, su base dipartimentale, del servizio di salute mentale così come previsto dalla legge n°833/1978.
Perseguendo la continuità e l’omogeneità degli interventi preventivi, curativi e riabilitativi la legge definisce le attività assicurate dal servizio dipartimentale di salute mentale, nonché le relative modalità di funzionamento per l’erogazione dei servizi.
Viene garantita la disponibilità delle:
• attività ambulatoriali e domiciliari (a livello distrettuale);
• attività di pronto intervento;
• strutture relative ai servizi di diagnosi e cura per i ricoveri di pazienti acuti;
• comunità protette;
• strutture alloggiative;
• attività di prevenzione del disagio psichico;
• attività di aggiornamento e di formazione specifica del personale;
• iniziative finalizzate al recupero degli ex-degenti.
Dal punto di vista organizzativo la L.R.:
• individua le strutture ed i presidi necessari per lo svolgimento delle attività precedentemente definite;
• fornisce indicazioni sull’utilizzazione di personale già operante in istituti o servizi e sull’assunzione di nuove unità.
Per quanto concerne la disciplina del superamento degli ospedali psichiatrici, in ottemperanza a quanto previsto dalla legge 833/1978, la L.R. stabilisce:
• il permanere del blocco dei ricoveri ed il superamento della specificità psichiatrica dell’istituzione,
• la riorganizzazione interna per aree omogenee di patologia e di ospitalità residenziale,
• la riorganizzazione degli ospedali psichiatrici in presidi per l’assistenza sociale e sanitaria e per la riabilitazione della lungodegenza psichiatrica che dovranno integrarsi nel servizio dipartimentale di salute mentale per garantire la continuità terapeutica.
• L’individuazione di due aree di intervento:
o Socio-sanitaria per le situazioni gravi cronicizzate,
o Socio-assistenziale per i pazienti con discreto livello di autonomia e di socializzazione.
Con l’istituzione della Commissione Regionale Unica per la Salute Mentale viene inoltre creato l’organo di controllo e verifica dell’attuazione delle disposizioni contenute nella stessa L.R. n°49/1983 ed in grado di svolgere, anche, consulenza istituzionale
La L.R. n°55/1993 sulla riorganizzazione della rete ospedaliera:
• Prevede il completamento della rete dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura secondo i criteri fissati dal Progetto Obiettivo “Tutela della salute mentale 1994-1996” approvata con DPR 7/4/1994;
• Definisce il piano generale di riconversione delle strutture attualmente accreditate attraverso;
• Attribuisce al Dipartimento di Salute Mentale il compito di:
o prescrivere l’accesso nelle case di cura private,
o valutare sistematicamente gli assistiti ricoverati mediante un’equipe multidisciplinare,
La L.R. n° 38/1996 sul riordino, la programmazione e la gestione degli interventi e dei servizi socio-assistenziali nel Lazio, indica le aree di attività, nel cui ambito, deve essere realizzata tale integrazione.
Con Delibera della Giunta Regionale del Lazio DGR n° 351/2000 vengono stabiliti i criteri per l’autorizzazione al funzionamento delle strutture residenziali e semiresidenziali per la tutela della salute mentale. Vengono in particolare definiti gli obiettivi, i requisiti organizzativi, di processo e di struttura indispensabili per il rilascio dell’autorizzazione all’apertura delle Comunità Terapeutico-Riabilitative, delle Comunità di Convivenza, dei Centri Diurni e Day Hospital Psichiatrico.
La materia viene, in seguito, ulteriormente sviluppata:
• nel DGR n° 114/2002 sulla Programmazione Sanitaria Regionale (PSR) per il triennio 2002-2004 che recepisce il Progetto Obiettivo nazionale 1998-2000 ed altri Progetti Obiettivo regionali.
• nel DGR n° 252/2003 e nella successiva integrazione costituita dal DGR n° 1181/2003, sul recepimento del DPR 14/1/1997 riguardante i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
• nel DGR n°146/2005, in cui si procede all’accreditamento provvisorio delle strutture precedentemente autorizzate ai sensi del DGR n° 252/2003.
Con la Legge Regionale n° 6/2006 viene istituita la Consulta regionale per la salute mentale. Composta da rappresentanti di associazioni senza fine di lucro e di volontariato che operano per la tutela dei diritti delle persone con disturbi mentali, nonché da membri di società scientifiche. Essa costituisce un organismo permanente di consultazione in materia di politiche regionali per la salute mentale, con il compito di:
• promuovere la partecipazione alla vita della collettività ed il riconoscimento dei diritti delle persone con sofferenza mentale,
• fomulare proposte per favorire l’inserimento e l’integrazione sociale delle persone con sofferenza mentale,
• promuovere iniziative finalizzate al superamento ed alla definitiva chiusura degli ospedali psichiatrici,
• collabora, con gli organi preposti, al monitoraggio delle strutture psichiatriche pubbliche e private,
• promuove iniziative per rimuovere situazioni di particolare gravità,
• propone azioni finalizzate al miglioramento dell’assistenza in favore delle persone con sofferenza mentale.

1.6 Dipartimento di Salute Mentale (DSM) dell’ASL RMG

Istituito nel Lazio con la Legge Regionale n°49/1983 in applicazione della legge n°833/1978 e progressivamente definito tramite i Progetti Obiettivo relativi alla “Tutela della salute mentale”, il Dipartimento di Salute Mentale ha assunto la funzione di organo di coordinamento per garantire l’unitarietà e l’integrazione dei servizi psichiatrici di uno stesso territorio. Il Dipartimento di Salute Mentale (D.S.M.) può essere definito come l’insieme coordinato di strutture ed attività che organizza, gestisce e produce le attività finalizzate alla promozione della salute mentale, alla prevenzione, alla diagnosi ed alla cura e riabilitazione del disagio psichico, del disturbo mentale e delle disabilità psicofisiche delle persone durante l’intero arco della loro vita.
Le attività del DSM finalizzate al soddisfacimento dei bisogni espressi dal disagio psichico, si collocano nei seguenti ambiti:
• prevenzione primaria e secondaria;
• intervento precoce;
• cura e riabilitazione, garantendo la continuità terapeutica e l’integrazione delle prestazioni dei servizi sanitari;
• tutela dei diritti di cittadinanza della persona.
Tra i compiti istituzionali del DSM ricordiamo:
• La promozione della salute mentale in ogni fascia d’età;
• La tutela dei diritti delle persone con disagio psichico o disturbi mentali;
• La garanzia di libero accesso ai servizi ed alle prestazioni previste attraverso il superamento dei pregiudizi e l’eliminazione dello stigma nei confronti del malato mentale;
• L’implementazione dell’interdisciplinarietà e della multidisciplinarietà ad ogni livello della rete dei servizi del DSM, attraverso l’integrazione con gli altri servizi sanitari e sociali, aziendali ed extra aziendali.
Tali attività vengono perseguite attraverso l’erogazione di prestazioni inerenti:
• Interventi di prevenzione e promozione della salute mentale (Accoglienza e prima visita, consulenza)
• Ricovero in reparto psichiatrico (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura)
• Trattamento ambulatoriale
• Trattamento Integrato (centri diurni, riabilitazione lavorativa, atti legali medico-sanitari)

1.7 Organizzazione delle strutture del DSM della ASL RMG

Il D.S.M dell’Azienda ASL RMG è composta da Unità e Strutture Operative Complesse, a loro volta costituite da una o più strutture operative semplici:
• UOC Territoriale Tivoli Palombara Monterotondo
o CSM Tivoli
o PASM Palombara
o CSM Monterotondo
• UOC Territoriale Guidonia Subiaco
o CSM Guidonia
o CSM Subiaco
• SOC Territoriale Colleferro Palestrina
o CSM Colleferro
o CSM Palestrina
• SOC Riabilitazione Psicosociale Residenzialità Semiresidenzialità
o Centro Diurno Colleferro
o Centro Diurno Guidonia
o Centro Diurno Cave
o Centro Diurno Subiaco
o Gruppo Appartamento Uomini Monterotondo
o Gruppo Appartamento Donne Monterotondo
• SOC SPDC Tivoli
• SOC SPDC Colleferro/SPDC Subiaco

1.8 Finalità ed Attività svolte del Centro di Salute Mentale (CSM)

Il CSM e' la sede organizzativa dell'equipe degli operatori e la sede del coordinamento degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale, nel territorio di competenza, tramite anche l'integrazione funzionale con le attivita' dei distretti. (DPR n.274 del 10/11/1999)
Esso svolge attivita' di:
• accoglienza, analisi della domanda e attivita diagnostica;
• definizione e attuazione di programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi personalizzati,
• raccordo con i medici di medicina generale, per fornire consulenza psichiatrica e per condurre, in collaborazione, progetti terapeutici ed attivita' formativa;
• consulenza specialistica ai servizi "di confine" (alcolismo, tossicodipendenze, ecc.), alle strutture residenziali per anziani e per disabili;
• attivita' di filtro ai ricoveri e di controllo della degenza nelle case di cura neuropsichiatriche private;
• valutazione ai fini del miglioramento continuo di qualita', delle pratiche e delle procedure adottate.
Tali attività vengono svolte secondo modalità operative ispirate ai principi della continuità terapeutica e dell’approccio integrato.

1.9 Caratteristiche del bacino di utenza afferente al CSM di Monterotondo-Mentana. Alcuni dati statistici

Afferiscono al Distretto di Monterotondo i comuni di:
• Monterotondo (37.181 abitanti),
• Mentana (19.245 abitanti),
• Fontenuova (25.829 abitanti),
per una popolazione residente complessiva di 82.255 abitanti al 31/12/2007 (fonte ISTAT).

I dati sull’utenza afferente il CSM di Monterotondo riferiti al quinquennio 1/1/2003 - 31/12/2007 evidenziano che:
• sono pervenute 4085 richieste (trattamenti prevalenti) provenienti da 2452 utenti, che in 66 casi non sono state seguite da avvio di alcun trattamento
• le nuove richieste nel periodo sono state 3584 (trattamenti incidenti) provenienti da 2262 utenti
• il rapporto tra i trattamenti incidenti e quelli prevalenti durante il periodo in oggetto è stato dell’88%
• viene confermata una maggior presenza di utenza femminile (57,23%) rispetto a quella maschile (42,77%)
• i disturbi nevrotici rappresentano l’orientamento diagnostico più frequente nei trattamenti incidenti (59,32%), seguito dalle schizofrenie (13,33%) e dagli stati psicotici organici, unitamente alle dipendenze da alcool/sostanze (9,3%)
• circa l’84% dei trattamenti incidenti è riferito ad una fascia di utenza compresa tra i 25 e i 54 anni, con un picco nella fascia d’età 35-44 anni
• il 66,88% delle richieste di trattamento parte da una richiesta diretta del paziente, nel 14,10% dei casi l’inviante è il medico di base mentre nel 10,63% dei casi l’inviante appartiene ai servizi sanitari pubblici non psichiatrici
• la richiesta prevalente da parte dell’utente è nel 52,13% dei casi una consultazione, nel 33,17% dei casi viene richiesta una visita psichiatrica mentre nell’8,5% dei casi è richiesta una prestazione di medicina legale
• la risposta prevalente è una consultazione/valutazione nell’86,87% dei casi, una certificazione medico legale nel 10% dei casi, un ricovero volontario nel 0,82% e un TSO nel 0,74%

2 I SERVIZI DI SALUTE MENTALE OSSERVATI. RESOCONTO CLINICO DELL’ATTIVITA’ DI TIROCINIO SVOLTA PRESSO IL C.S.M. DI MONTEROTONDO

Le più belle poesie
si scrivono sopra le pietre
coi ginocchi piagati
e le menti aguzzate dal mistero.
Le più belle poesie si scrivono
davanti a un altare vuoto,
accerchiati da argenti
della divina follia.
Così, pazzo criminale qual sei
tu detti versi all’umanità,
i versi della riscossa
e le bibliche profezie
e sei fratello a Giona.
Ma nella Terra Promessa
dove germinano i pomi d’oro
e l’albero della conoscenza
Dio non è mai disceso né ti ha mai maledetto.
Ma tu sì, maledici
ora per ora il tuo canto
perché sei sceso nel limbo,
dove aspiri l’assenzio
di una sopravvivenza negata.


Alda Merini, da "La Terra Santa" 1983

2.1 Circa il resocontare

Al momento in cui decisi di svolgere il tirocinio pre-lauream in un CSM ero consapevole del fatto che avrei anche rielaborato i contenuti di questa esperienza in un resoconto clinico. Mi sono quindi aperto a vivere questa esperienza di relazione approfondendo gli aspetti atipici dell’interazione interpersonale in questo particolare contesto ed esercitandomi, nel contempo, a rimanere in contatto con le mie emozioni al fine di usarle come strumento di conoscenza. Come rileva Ginzburg, citato in Carli (2005), “la propensione ad obliterare i tratti individuali di un oggetto è direttamente proporzionale alla distanza emotiva dell’osservatore”, sapevo quindi che era fondamentale osservare ma anche mantenere un atteggiamento emozionalmente partecipativo al contesto, per coglierne le sue peculiarità. E’ quindi con questo spirito che ho cercato di cogliere gli stimoli presenti nel contesto, rielaborandoli in relazione alle mie conoscenze, conscio del fatto che un resoconto dice molte più cose sul soggetto che scrive che non sull’oggetto del resoconto.

2.2 L’introduzione nel contesto

Il clima percepito nell’ambiente lavorativo del CSM è quello di un’attività operativa i cui carichi di lavoro sono estremamente variabili, potendo passare dalla normale attività ambulatoriale, scandita dalla regolarità dei tempi delle visite, all’emergenza rappresentata dalla necessità di organizzare un intervento per il contenimento di una crisi.
Il tempo assume, quindi, un andamento discontinuo, si contrae in corrispondenza delle emergenze e si dilata quando gli eventi si armonizzano secondo l’agenda delle attività programmate.
Questa caratteristica del lavoro e del suo “tempo” mi è parsa indurre una sorta di “tolleranza relazionale” che ho riconosciuto essere una competenza comune a tutto il personale del CSM, ovviamente funzionale alla relazione con il paziente.
Introducendomi in questo ambiente, ho usufruito anch’io di questa disposizione iniziale, quasi spontanea, all’accettazione di quanto appare “altro” o “estraneo” e che ho identificato essere una preziosa competenza relazionale, obiettivo da perseguire nel mio percorso formativo.

2.3 Le strutture intermedie

Queste strutture rappresentano un’area transizionale dedicata alla relazione terapeutica. Il Centro di Salute Mentale costituisce il crocevia di accesso a queste strutture, in cui ambiente e famiglia entrano in interazione.
Anche l’area dell’ambulatorio si configura, per certi versi, come un’area “intermedia” tra la dimensione privata e familiare in cui viene vissuta la malattia e la dimensione pubblica, costituita dalle istituzioni sanitarie e dalle rappresentazioni psicologiche e sociali della collettività circa il disturbo mentale.
La centralità territoriale dell’intervento, promossa dall’OMS (Desjarlais, Eisnberg, 1998, citato in Di Ninni, 2004) e recepita dalla vigente normativa, esplicitata in particolare nel Progetto Obiettivo “Tutela della Salute Mentale 1994-1996” (DPR 7/4/1994), ha guidato la progressiva costituzione dei servizi psichiatrici territoriali, avvicinando il paziente al proprio contesto sociale e familiare di provenienza.
Ciò ha, inevitabilmente, comportato dei problemi che non hanno sempre trovato una soluzione soddisfacente. Possiamo osservare, infatti, che:
• non tutte le famiglie risultano preparate a gestire la convivenza con il familiare affetto da disturbo mentale;
• il reintegro in famiglia del paziente che ha effettuato un proficuo percorso riabilitativo può essere, in taluni casi, controindicato in quanto suscettibile di indurre una regressione a stadi psicopatologici appena superati;
• i pazienti più deteriorati, dal punto di vista del funzionamento psichico, per i quali sono risultati infruttuosi tutti i tentativi di recupero e riabilitazione, hanno bisogno di trovare una collocazione stabile in idonee strutture;
• le strutture intermedie non residenziali (p.es. centri diurni e day-hospital) in grado di erogare un servizio terapeutico secondo un modello di intervento di tipo integrato non sono adeguatamente diffuse nel territorio;

2.4 L’equipe curante e gli operatori

Attraverso il vissuto di alcune infermiere colgo il clima emotivo relativo alle prime fasi di avviamento dei servizi territoriali, agli inizi degli anni ’80, in cui i Centri di Igiene Mentale (CIM) si stavano convertendo nei Centri di Salute Mentale (CSM).
L’atteggiamento della comunità nei confronti delle strutture, di chi le frequentava, e, per certi versi, anche di chi vi lavorava, era quello dello stigma, lavorare al CIM era sinonimo di emarginazione, così come i pazienti psichiatrici ereditati dalla chiusura dei manicomi erano visti con ostilità e diffidenza.
La simbolizzazione agita da entrambe le parti, operatori e collettività, era quella “nemica” In assenza di una specifica formazione, la prassi adottata dagli operatori nella condotta con i pazienti era spesso frutto di un apprendimento per prove ed errori che selezionava i comportamenti più proficui, il paziente era, infatti, spesso imprevedibile nei suoi comportamenti e non era ancora consolidata una idonea modalità di contenimento. Relazionarsi con il disturbo mentale è infatti un’esperienza emozionalmente assai coinvolgente e difficile da gestire in quanto i pazienti, specialmente quelli psicotici, utilizzano meccanismi di difesa arcaici, quali la scissione, la proiezione, l’identificazione proiettiva, ecc, che sollecitano intensamente i loro interlocutori.
In assenza di adatta formazione o di specifiche strategie di comportamento e di interpretazione (quali p.es. gli approccio terapeutici di tipo integrato), il contatto con i pazienti risultava suscettibile di indurre conflitti con i pazienti o tra colleghi o, ancora, vissuti individuali di frustrazione e sofferenza in grado di inficiare l’efficacia del trattamento e costituire un elemento di rischio per il burn-out degli operatori.
Nonostante la disponibilità di risorse non sempre adeguata e la percezione del rischio, tale periodo era caratterizzato da una forte carica ideologica e da un notevole impegno personale che rendeva possibile la sperimentazione di terapie di gruppo ed attività ludico ricreative.
Il tentativo di costituzione di un centro diurno, fallito per motivi logistico-burocratici, viene ricordato alla stregua di un lutto, come un’opportunità mancata di offerta di servizi a quei pazienti, non troppo malati per essere destinati alle strutture residenziali ma non abbastanza adeguati da essere seguiti, in modo soddisfacente, tramite le sole visite ambulatoriali e/o gli aggiustamenti farmacologici.
Il problema rimanda alla formazione del personale, concepita spesso nella modalità “on the job”, ed all’integrazione istituzionale con le altre strutture per la costituzione dei servizi di rete, sempre auspicata ma raramente conseguita in maniera efficace.
Emerge dunque, da un lato, il vissuto di incertezza degli operatori, probabile esito di un imprinting negativo relativo ai primi contatti con i pazienti, vissuti con un senso di inadeguatezza, dall’altro si rileva una generosa disposizione empatica ed una dimensione di accoglimento verso il vissuto di sofferenza connesso al disturbo mentale, percepito nella sua enigmatica problematicità.
La variegata affiliazione teorica degli psicologi e degli psichiatri è indubbiamente una ricchezza ed una risorsa di questo CSM in grado di conferire vitalità e rinnovamento continuo ad uno staff professionale che deve misurarsi quotidianamente con problemi sempre nuovi e, quasi mai, di facile soluzione. Lo staff comprende infatti rappresentanti delle scuole psicoanalitica, psicodinamica, sistemico-relazionale, di psicologia umanistica oltre che profili professionali maturati sia nell’ambito delle cliniche psichiatriche che dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura. Benché l’impegno prevalente risulti centrato nell’ambito del setting clinico-ambulatoriale, non mancavano le opportunità di scambio reciproco in occasione delle riunioni settimanali di staff e le interazioni informali negli spazi comuni, durante gli intervalli tra le visite. E’ stato proprio in questo contesto relazionale che ho estratto gli stimoli più efficaci per direzionare gli indispensabili approfondimenti teorici e per raccogliere informazioni utili per la ricostruzione, a posteriori, delle storie cliniche di alcuni pazienti a cui mi sono interessato. Il luogo di incontro/interazione non era solo una pausa di ricreazione funzionale alla prosecuzione dell’attività professionale, indubbiamente gravosa, ma assumeva la funzione di un vero e proprio crogiuolo di idee in cui si intrecciavano scambi di informazioni, consultazioni tra colleghi, confronti fra diverse interpretazioni e progetti di collaborazione. Ho così colto quest’occasione come una preziosa opportunità, costantemente presente, per attingere informazioni su alcuni casi clinici, chiedere spiegazioni sulle modalità di intervento, organizzare eventuali partecipazioni a singoli colloqui clinici nonché per verificare la mia comprensione di alcuni aspetti teorici relativi ai quadri psicopatologici da me approfonditi.

2.5 I pazienti e i loro bisogni

Sono i veri protagonisti del contesto, ineffabili nella loro diversità, spesso inquieti ed imprevedibili nel loro comportamento, costituiscono, da sempre, motivo di turbamento per la collettività che li ha identificati, nel corso della storia, talvolta come interpreti privilegiati della divinità, talvolta come creature in preda ai demoni, ma che, in ogni caso, li ha percepiti come soggetti inquietanti per il fatto di non condividere i presupposti su cui si basa la normale convivenza umana.
Caratterizzati da una gamma di disturbi ampiamente variabile, talvolta riconoscibili anche esteriormente per il loro comportamento, abbigliamento o postura, essi sono portatori di bisogni, non sempre espressi in maniera esplicita e non sempre traducibili in una domanda di intervento.
L’approccio centrato sul cliente richiede una identificazione di tali bisogni che risulta possibile, secondo un crescente consenso degli studiosi, principalmente attraverso un accoglimento ed una comprensione empatica del paziente. Nel caso di psicotici gravi, tale comprensione implica, talvolta, una capacità di immedesimarsi nella particolare sensibilità e percezione del paziente che può affermare ed al contempo negare i suoi desideri per effetto dei propri conflitti interni.
Ma, come dice Zapparoli, “accettare di divenire partecipi del mondo emotivo del soggetto psicotico è un’esperienza altamente disturbante, e il compito dell’identificazione diventa quindi alquanto difficoltoso.” …. “Le relazioni genitore-bambino fortemente disturbate possono impedire la differenziazione e l’integrazione, ossia il raggiungimento della coerenza, dell’armonia e dell’unità dell’organizzazione della personalità, base della consistenza e della continuità delle rappresentazioni del Sé.”

2.6 Dalla diagnosi all’intervento

La tendenza disgregante del paziente psicotico si esprime in una resistenza al cambiamento che modula il concetto di “guarigione possibile”, in relazione alle risorse interne che possono essere mobilitate nell’intervento terapeutico. E’ per questo motivo che diventa fondamentale effettuare una diagnosi che non sia focalizzata solo sugli aspetti sintomatici ma che sia in grado di cogliere e valutare il significato che i sintomi rivestono in quanto rivelatori di conflitti interni e degli stati di sofferenza del sistema relazionale dell’individuo.
Come afferma Galante (2006), “i sintomi possono essere considerati metafore di relazione e pertanto ci aiutano a comunicare e a dare significato alle relazioni stesse”, con l’apertura ad una relazione terapeutica “dialogante”, “il sintomo comincia ad essere vissuto come l’espressione o per meglio dire, l’acutizzazione di alcune dinamiche intrapsichiche e relazionali che imprigionano le parti evolutive vitali con la manifestazione di un blocco complesso: cognitivo, emotivo ed affettivo, che non permette le risoluzione dei conflitti individuali e relazionali”.
Il termine diagnosi deriva dal greco δια γνωσισ e significa “conoscere attraverso”. Possiamo considerare la diagnosi come quel processo conoscitivo della personalità che utilizza, come strumenti di indagine, l’osservazione e la rilevazione dei segni e dei simboli caratteristici del soggetto. Lo scopo della diagnosi è quello di direzionare l’eventuale trattamento terapeutico, tuttavia è necessario tener conto del fatto che il terapeuta può non essere neutrale nell’osservazione del paziente e che quest’ultimo può orientare l’indagine per effetto della caratteristica circolarità della relazione.
La diagnosi è la necessaria premessa della progettazione dell’intervento terapeutico il quale si organizza, di norma, secondo un modello integrato che prevede la collaborazione di professionisti di diversa estrazione (psichiatri, psicologi, assistenti sociali ed infermieri).
La rielaborazione in sede collegiale delle modalità con cui procedono i trattamenti dei vari casi clinici, costituisce occasione di discussione e confronto tra vari punti di vista nonché opportunità formativa privilegiata per i tirocinanti che, come me, si stanno introducendo nell’operatività di un CSM. E’ nelle riunioni di staff che emergono le ambivalenze con cui viene vissuta la relazione di appartenenza con l’organizzazione, che da un lato richiede prestazioni e dall’altro non fornisce i mezzi necessari, o i conflitti tra i vari ruoli professionali, spesso per effetto della disuniforme distribuzione dei carichi di lavoro ma anche a seguito di identificazioni proiettive di pazienti particolarmente difficili su diversi operatori, i quali configgono tra loro agendo, appunto, le proiezioni del paziente.
Ho avuto modo di sperimentare in prima persona la “vulnerabilità del novizio” nell’interazione con una donna psicotica che, si è dimostrata abile nello scegliere tra gli operatori quello meno esperto, cioè il sottoscritto, dando luogo ad un modello di relazione vissuta dal designato, in termini di controtranfert, come un’investitura, ma potenzialmente in grado di convertirsi subito dopo nel suo opposto, inducendo un vissuto di disconferma e fallimento. Interpreto tale modalità come un tentativo degli psicotici di oggettivare le persone e, come dice Bion (1972) “di sfuggire all’esperienza di contatto con oggetti dotati di vita”, infatti, “egli vuole amare; quando si sente incapace di affrontare la frustrazione, si sbarazza delle emozioni rifiutate ricorrendo ad un atto omicida, reale o simbolico.” (Bion 1970).
E’ fondamentale il riconoscimento della natura multifattoriale del disturbo mentale, nelle sue componenti di interazione con i vari sistemi di appartenenza (famiglia, gruppi, collettività), senza il riconoscimento del significato del sintomo e del suo potere rivelatore delle aree problematiche non resta altro intervento se non quello correttivo, volto alla soppressione del sintomo stesso, tipicamente rappresentato dal ricorso alla farmacoterapia ad alti dosaggi, al contenimento del paziente ed all’eventuale psicoterapia intensiva.

2.7 La riabilitazione ed il reinserimento

E’ in questo ambito di attività che spiccano le competenze degli assistenti sociali. Sensibili ed attenti al funzionamento coordinato dei servizi di rete, indispensabili per la stesura di ogni progetto terapeutico-riabilitativo, gli assistenti sociali sono professionalmente orientati ad un approccio sistemico che contestualizza il paziente nella dimensione socio-economica. Attraverso l’attenta individuazione delle necessità e delle esigenze dei pazienti che, per la loro patologia, sono più esposti e vulnerabili ai problemi connessi al disadattamento, essi contribuiscono a creare i presupposti logistici, economici e relazionali per il supporto, la riabilitazione e l’inserimento lavorativo. E’ in questa sede che si evidenzia in modo particolarmente evidente il costante vincolo costituito dalle risorse economiche stanziate per il sostegno nonché una particolare sensibilità nel perseguire il funzionamento armonico tra le varie strutture istituzionali dei servizi sociali. Ho seguito, seppure in maniera non sistematica, alcune attività rappresentative del campo di intervento degli assistenti sociali, tra le quali: il supporto per l’ottenimento si pensioni d’invalidità ed altri sussidi economici, l’inserimento lavorativo (protetto e non protetto) di pazienti in vari contesti (istituzioni, cooperative, aziende), l’organizzazione della partecipazione dei pazienti a corsi di istruzione e formazione professionale, la risoluzione di problemi logistici riguardanti il sostentamento e l’alloggio. In questo ruolo ho avvertito con particolare evidenza l’importanza, per un’azione efficace, di una capacità empatica nei confronti delle problematiche di cui è portatore l’utente e del necessario distacco che deve accompagnare l’equilibrata gestione delle risorse messe a disposizione dalla collettività.

2.8 Il ruolo dello Psicologo

Da un punto di vista formale un professionista ha un ruolo solo quando è inquadrato per legge in un ordine professionale. In Italia, storicamente, il primo passo verso lo sviluppo di una cultura e di una professione psicologica si è verificato nel 1970 con l’apertura delle facoltà di Psicologia di Roma e Padova.
In assenza di consolidati modelli di formazione supportati da una ricerca scientifica allineata agli standard internazionali la disciplina psicologica soffriva dell’ambiguità derivante dal fatto di dibattersi tra gli ambiti della Medicina, della Filosofia e della Biologia, faticando a conquistare una specifica identità. La consapevolezza di questa condizione alimentò, sul finire degli anni ’70, la richiesta degli psicologi italiani di costituzione di un ordine professionale.
Ricerche condotte in tale periodo documentano la percezione da parte degli psicologi appena usciti dalle università di un’insufficiente preparazione fornita dal corso di laurea, in particolare nell’ambito della psicologia clinica, della psicoterapia individuale e di gruppo, nonché della psicodiagnosi (Calvi, 1989).
Come rileva Carli (2007) “La convinzione che la psicoterapia fosse l’unica prospettiva professionale per gli studenti di psicologia, tra la fine degli anni settanta e gli inizi degli anni ottanta, non era che l’esito di questi insegnamenti totalmente disancorati dalla psicologia: ove agli studenti venivano presentate le tecniche psicoterapeutiche, .., in una sorta di rappresentazione avulsa da ogni riferimento alla professione psicologica”. In conseguenza di ciò, per esempio, che “La psicoanalisi divenne così quella “cosa”, riservata a pochi, che attira il desiderio di molti..”. Ciò spiega, tra l’altro, anche la forte domanda di formazione post-lauream da parte dei neolaureati che, in un caso su due, si orientavano, già da tale periodo, verso corsi costosi di formazione professionale, orientati frequentemente verso la psicoterapia e la psicodiagnosi.
L’approvazione della riforma sanitaria alla fine degli anni settanta contribuì a definire l’ambito in cui poteva inquadrarsi il ruolo dello psicologo ma non consentì di risolvere la questione dell’identità di un ruolo professionale che stentava ad autodefinirsi in termini di competenze, caratteristiche dei servizi offerti e del suo ambito di applicazione, ed al contempo non veniva riconosciuto da un’utenza che non le attribuiva la consistenza di un mandato sociale, né riusciva a formulare quali fossero i requisiti in grado di soddisfare la propria domanda.
Dopo un lungo periodo di latenza, durato 18 anni, la legge sull’ordinamento della professione di psicologo venne approvata dal senato il 2/2/1989.
Il corso di laurea in psicologia veniva strutturato in un biennio propedeutico ed in un successivo triennio, articolato su quattro indirizzi che differenziavano le conoscenze e le tecniche da acquisire in relazione agli specifici ambiti di applicazione.
Le considerazioni che seguono sono riferite essenzialmente all’ambito disciplinare della psicologia clinica che vede come settore di inserimento preferenziale, quello relativo all’area dei socio-assistenziale e dei servizi sanitari.
L’indirizzo di psicologia clinica propone una formazione vasta ed eterogenea, che indirizza l’intervento psicologico non solo verso l’eliminazione del disagio ma anche in senso preventivo, verso la promozione del benessere.
Nell’ambito della formazione dello psicologo clinico assume un ruolo fondamentale l’acquisizione della competenza ad effettuare un’analisi della domanda che gli permetta di trasformare in pensiero le fantasie e le simbolizzazioni affettive del contesto relazionale portato dal cliente. La psicologia clinica è una psicologia della relazione, è infatti nelle relazioni che gli individui stabiliscono con i contesti di appartenenza che si originano i problemi che riducono la funzionalità sia sul piano lavorativo, che su quello socio-affettivo della persona. La competenza dello psicologo è dunque una competenza a stare all’interno della relazione, ad usare in modo consapevole la propria reattività emotiva ma anche a saper “pensare le emozioni” (Carli 2007). Concorrono a costituire il corredo di strumenti di lavoro dello psicologo clinico competenze quali: la capacità di condurre il colloquio clinico individuale, quella di avvalersi in modo competente di reattivi psicodiagnostici e l’acquisizione di competenze di base per la gestione di contesti gruppali.
Nell’ambito socio-sanitario ed in particolare nel contesto dei centri di salute mentale, l’attività psicologico clinica si sviluppa negli ambiti della prevenzione/promozione della salute e della terapia, articolandosi in una molteplicità di setting che vanno da quello individuale a quello del piccolo gruppo. Dal punto organizzativo lo psicologo si trova di norma inserito in un’equipe multidisciplinare ed interagisce, secondo un modello di rete, sia con le strutture ospedaliere, dedicate alla gestione delle emergenze, che con le strutture intermedie di tipo terapeutico/riabilitativo e con le istituzioni socio-assistenziali.
Indipendentemente dalla complessità del contesto istituzionale in cui opera lo psicologo clinico, un momento particolarmente delicato dell’intervento terapeutico è quello dell’accoglimento del cliente che si rivolge al centro di salute mentale.
Lo psicologo viene spesso chiamato in causa dal cliente proprio nei suoi momenti di crisi. E’ in queste occasioni che si manifesta la condizione di disagio della persona nel suo contesto relazionale, espressione del fallimento delle collusioni stabilite nel passato dall’individuo nel proprio ambiente. E’ inevitabile che ogni persona si relazioni al suo ambiente organizzando un sistema di simbolizzazioni a contenuto affettivo attraverso le quali attribuire significato emozionale alle persone, agli oggetti ed alle situazioni che costituiscono il contesto di vita dell’individuo. Quando la domanda rivolta dal cliente allo psicologo riesce ad esprimersi in modo compiuto, assume di norma la funzione di un tentativo di ripristino delle precedenti modalità collusive, attraverso il tentativo di indurre lo psicologo ad un utilizzo delle sue tecniche mirato alla manipolazione del contesto per ricondurre alla “normalità” gli elementi focalizzati come devianti.
La dinamica relazionale che il cliente tenta di instaurare con lo psicologo, riproduce una modalità relazionale abituale del cliente, la quale informa circa le qualità e le caratteristiche delle relazioni stabilite dal cliente con altri interlocutori, in diversi contesti.
L’attesa da parte del cliente per l’intervento risolutore da parte dello psicologo, contiene implicitamente un sistema di valutazione dell’intervento. Lo psicologo è sollecitato quindi in direzione di una condotta che assecondi le richieste formulate dal paziente, finalizzate a risolvere la crisi relazionale con il ripristino della precedente collusione, attraverso l’annullamento della variabilità del contesto.
Non è tuttavia colludendo con tali attese che si possono perseguire obiettivi di sviluppo.
I contesti sono infatti in continua evoluzione e sollecitano incessantemente gli individui a ricercare nuovi equilibri e a contrattare nuove modalità relazionali con gli interlocutori presenti nell’ambiente.
Lo psicologo può inserirsi efficacemente in questo contesto di cambiamento nella misura in cui riesce ad interpretare correttamente le istanze presenti nel mondo interiore degli individui nonché le motivazioni ed i desideri che ne ispirano il comportamento, al fine di stabilire nuovi obiettivi e acquisire nuove modalità di lettura della realtà.
E’ proprio attraverso la condivisione e la progressiva costruzione di un nuovo sistema di simbolizzazione del contesto, maggiormente rispondente sia alle richieste interne che alla domanda della realtà circostante, che è possibile stabilire quella trama emozionale su cui articolare le direttrici di sviluppo e di crescita dell’individuo.
L’efficacia dell’intervento psicologico appare indissolubilmente legata all’identità del proprio ruolo professionale, vissuta soggettivamente dallo psicologo e percepita dal cliente.
In particolare, l’identità dello psicologo nei servizi comprende una componente interna all’istituzione, associata alla posizione occupata nell’organizzazione e rappresentata dal riconoscimento della funzione svolta da parte degli altri ruoli professionali, ed una componente esterna, costituita dalle rappresentazioni che ha la collettività di questa figura professionale.
In entrambi i casi l’identità dello psicologo è in parte “data”, in quanto assegnata dal sistema di appartenenza, ed in parte costruita, in quanto legata ad una competenza personale ad osservare, elaborare e condividere interpretazioni di comportamenti.
In assenza di un forte mandato sociale, caratteristico invece della professione medica, lo psicologo si muove in un terreno accidentato, relazionandosi con una utenza che nutre, di norma, attese di erogazione di un bene da parte di un soggetto possessore di una tecnica e non è, quindi, preparata ad impostare un rapporto professionale basato sulla collaborazione attiva e sulla comune costruzione di senso.
Ecco quindi che il fare psicologico si distingue da quello medico per una processualità di tipo circolare, che vede la costruzione del risultato attraverso un continuo scambio ed una progressiva condivisione di significati, contrapposto ad un fare medico che tende ad associare schemi terapeutici a criteri diagnostici, nell’ottica della correzione di un deficit. Il riconoscimento delle peculiarità dell’approccio psicologico e di quello psichiatrico, più che rialimentare rivalità ed antagonismi disciplinari, può e deve costituire la base di un reciproco riconoscimento da cui partire per realizzare una reale integrazione a livello di equipe, in cui i vari saperi possano collaborare per realizzare una visione multifocale del disturbo psichico, colto nei sui vari aspetti psicodinamici, relazionali e psicofisiologici.
E’ proprio questa visione sistemica che permette allo psicologo inserito nei servizi di salute mentale di contribuire in modo peculiare a presidiare da un lato il “campo istituzionale”, nei suoi vari livelli sincretico-simbiotico, affettivo e delle fantasie di fondazione (Correale 1991), e dall’altro il versante dell’utenza nelle sue esigenze di accoglimento, contenimento, continuità della presa in carico ed armonizzazione degli interventi, perseguibili attraverso un continuo scambio comunicativo ed il confronto con i membri dell’equipe.
Come dice Galante (2002): “La validazione dell’intervento integrato avviene nel momento in cui non c’è solo condivisione ma soprattutto comprensione alimentata nei diversi setting e condivisa dai vari terapeuti che, pur nella diversificazione del loro intervento, contribuiscono allo sviluppo della mente di gruppo”.
Nelle strutture intermedie, la declinazione del ruolo dello psicologo ne esalta il confronto con la dimensione psicotica del disturbo mentale. La dimensione della convivenza e della residenzialità delle strutture di tipo comunitario, sollecitano lo psicologo ad una relazione stabile di cerniera tra il mondo esterno, caratterizzato dai vincoli e dalle richieste della realtà, e quello interiore del paziente, in conflitto con il precedente attraverso meccanismi di diniego e proiezione, caratterizzato dall’onnipotenza dei propri desideri e fantasmi interni.
Nella teorizzazione di Racamier lo psicotico non riesce a risolvere il passaggio dalla dimensione di fusione narcisistica con la madre in direzione di una relazione oggettuale con essa, sperimentata come separata ed esterna.
La validità di un progetto di cura per uno psicotico è inscindibile dalla valutazione della forza della sua pulsione di separazione verso obiettivi oggettuali esterni. L’anticipazione terapeutica è l’atteggiamento che consente di mettere l’accento sulle potenzialità del paziente, sui suoi progressi e che si contrappone alla seduzione narcisistica che relega il paziente in una condizione di dipendenza senza prospettive. Il riconoscimento delle capacità e dei disturbi del paziente da parte dei curanti, confermato sia con gli atti che con le parole, promuove una reale alleanza terapeutica fondata sull’espressione da parte dello psicologo delle proprie emozioni e convinzioni e che apre la strada al riconoscimento da parte del paziente della propria vita psichica. I sintomi espressi dal paziente assumono in questo quadro rilievo relazionale, vanno sicuramente interpretati ed elaborati ma ciò non deve mai far perdere di vista il significato intersoggettivo di difesa nei confronti dell’attrazione oggettuale. Qualche volta lo psicologo potrà procedere ad una restituzione del legame tra il sintomo e l’evento reale, altre volte ciò non sarà possibile, ma la comprensione del sintomo da parte dello psicologo favorisce comunque, indirettamente, l’integrazione del vissuto di perdita da parte del paziente. Come è possibile osservare, nelle strutture intermedie la terapeuticità dell’intervento è fondata sull’intenso vissuto transferale che si stabilisce tra lo psicologo ed i suoi pazienti, che viene particolarmente enfatizzato dalla convivenza caratteristica dello scenario dell’istituzione comunitaria.
Per gli studenti tirocinanti, il contesto istituzionale costituisce, oltre ad un luogo di cura, anche una fondamentale occasione formativa, grazie alla possibilità di partecipare alle attività dei servizi ed al clima emotivo fondante dell’istituzione, sperimentando nella quotidianità le proprie competenze relazionali, sia nei confronti dell’equipe che dei pazienti.
E’ nel contesto costituito dai diversi setting di relazione presenti nell’istituzione, che il tirocinante può verificare le sue capacità di gestire le proprie risposte emotive, la sue capacità di accoglimento empatico dell’altro, testare le proprie conoscenze, trarre stimoli per approfondimenti e ricerche teoriche, mettere alla prova le proprie capacità di osservazione ed interpretazione delle situazioni, confrontare le proprie chiavi di lettura con quelle dei colleghi più esperti.
La sperimentazione delle competenze relazionali individuali procede parallelamente alla partecipazione alla processualità con cui l’equipe costruisce il progetto dell’intervento terapeutico, componendo le due coordinate dell’allargamento del setting al sistema familiare e della storicizzazione della malattia, per organizzare una nuova narrazione in grado di restituire al paziente il senso della sua sofferenza ed una nuova prospettiva per il futuro.

CONCLUSIONI


Lo stato dell’arte delle conoscenze sul disturbo mentale non permette di spiegare la genesi del disturbo psichico in termini causali, è ormai condiviso l’approccio bio-psico-sociale che ne riconosce la complessità e la multifattorialità. Le sperimentazioni terapeutiche condotte in numerosi paesi hanno permesso di osservare la rilevanza ed il potenziale terapeutico delle relazioni che i pazienti stabiliscono con il contesto di appartenenza e la possibilità di utilizzare come importanti risorse, sia l’interazione con la famiglia che le relazioni con la collettività. Le strutture intermedie costituiscono un ambiente protetto, con caratteristiche transizionali, in cui è possibile organizzare una molteplicità di fattori terapeutici in grado di attivare e sostenere il paziente nel suo percorso di cambiamento. Il disturbo mentale ha così la possibilità di liberarsi dalla ineluttabilità di una diagnosi nosologica, per acquistare una dimensione dinamica, in cui sia possibile concepire un percorso evolutivo ed una guarigione possibile.
Il bisogno di cambiamento del paziente è urgente ma al contempo ambivalente e contraddittorio in quanto gravato da paure e quindi, spesso, destinato a ricadere in stallo, nel circuito chiuso della psicopatologia.
L’affidamento all’equipe curante ed il campo relazionale che si instaura con il gruppo degli operatori e degli altri pazienti, nelle strutture intermedie che meglio esprimono l’integrazione dei vari modelli operativi, appare il contesto terapeutico più efficace ai fini del cambiamento. Riuscendo a conferire un particolare spessore alla relazione con il paziente, tale contesto fornisce occasione per la rappresentazione delle sue istanze oggettuali inespresse, in un palcoscenico competente in grado di ricomporle e restituirle al paziente, armonizzate nei loro significati, affinché possano essere reintegrate nel suo spazio mentale.
Per dirla con G.Jervis (1979): “Per quanto possa sembrare paradossale, la follia è un ricadere malamente nella normalità, nel momento in cui si cerca di uscirne: ovvero è il fallimento della diversità, è l’essere schiacciati dalla storia degli altri, l’essere espropriati; è perdita di sé alla storia e a sé stessi, è un perdersi che è destino di morte. Il perdersi […] può essere riscattato solo nel ritrovarsi al di là della crisi, non dentro di essa; e può quindi acquistare significato come assunzione e risoluzione di un rischio di morte, che è intrinseco alla società in cui viviamo […] il disastramento psicologico tende a chiudere il soggetto in circoli viziosi. Uscendone (quando se ne esce) spesso ci si accorge che l’esperienza è stata utile, che si è imparato, che si è maturati: ma non si è imparato dal disastramento e dalla follia, se non nella misura in cui se ne è usciti; o si è imparato da quegli aspetti che non sono stati disastramento e follia. Cambiare, mettersi in questione, insomma, può essere fonte di sofferenza o difficoltà, ma dovrebbe significare acquistare chiarezza, non perderla; ricomporre i pezzi della vita, non frantumarli; meditare, ritrovarsi, esprimersi, trovare un’identità, ritrovare i piaceri del corpo, realizzarsi, non dissolversi; cercare, scartare e scegliere, non lasciarsi indiscriminatamente attraversare da mille polimorfismi; capire il proprio passato e aprirsi al futuro, non certo tornare all’infanzia. E’ questo, se si vuole, lo scopo migliore del processo di guarigione, e quindi di una terapia; ma è prima di tutto un orientamento politico. E’ su questo che occorre mettersi d’accordo: o, forse, dividersi.”
Il ruolo dello psicologo si inserisce in questo complesso scenario con una formazione che lo orienta verso una particolare attenzione per le relazioni, in grado di veicolare un rilevante potenziale terapeutico e riabilitativo. E’ nell’osservare, elaborare ed interpretare i comportamenti del paziente, contestualizzandoli e collocandoli in una prospettiva evolutiva, nonché nel condividere il processo di attribuzione di significato all’interno dell’equipe curante che lo psicologo può portare un contributo originale al funzionamento dei servizi di salute mentale.
Lo studente tirocinante può condividere il clima istituzionale sintonizzandosi con il livello basico del gruppo curante, col nucleo storico fondante la rappresentazione dell’istituzione, proprio grazie alla partecipazione quotidiana alle attività operative, cogliendo le opportunità formative costituite dal contatto con i casi clinici ed osservando le metodologie di intervento sul disturbo psichico da parte dell’equipe curante.

BIBLIOGRAFIA


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Commenti
Inviato: 24/10/2009 15:53  Aggiornato: 24/10/2009 15:53
Congratulazioni per l'insieme della Sua ricerca.

Mi ha colpito, fra altre, questa frase: "La variegata affiliazione teorica degli psicologi e degli psichiatri è indubbiamente una ricchezza ed una risorsa di questo CSM in grado di conferire vitalità e rinnovamento continuo ad uno staff professionale che deve misurarsi quotidianamente con problemi sempre nuovi e, quasi mai, di facile soluzione."

Posso chiederLe in quali modi concreti si è realizzata, nel caso da Lei descritto, questa "affiliazione teorica"?

Leoncilla