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saperi sociali : La struttura intermedia e il disturbo psichico ( 1)
di fulmini , Thu 22 October 2009 4:00
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{Ho letto con crescente interesse la tesi di laurea di un amico sardo/italiano e mediterraneo/europeo che di professione fa l’ingegnere e per vocazione studia psicologia. Lo ritengo un lavoro socialmente utile, per coloro che si occupano di psicologia, certo, ma anche per coloro che desiderano conoscere meglio la struttura e il funzionamento della palletta che gira in uno dei bracci di spirale della Via Lattea e della psiche degli esseri umani che la popolano. Pasquale Misuraca}

RICCARDO PERRA
La struttura intermedia ed il disturbo psichico: Resoconto Clinico dell’attività di Tirocinio. (parte prima)

Corso di Laurea triennale in Scienze e Tecniche Psicologiche per l’Intervento Clinico per la Persona, il Gruppo e le Istituzioni dell’Università degli Studi di Roma ‘La Sapienza’ / Relatore: Prof. Laura Carla Galante / Anno accademico 2007/2008.

INDICE

INTRODUZIONE 4
1 L’EVOLUZIONE DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE DAL ‘900 AD OGGI. 6
1.1 Dalla segregazione alla reintegrazione 7
1.2 La ricerca delle alternative al manicomio. La sperimentazione delle strutture intermedie 8
1.2.1 Gran Bretagna 9
1.2.2 Stati Uniti 15
1.2.3 Argentina 20
1.2.4 Francia 27
1.2.5 Italia 35
1.3 La riforma in Italia 37
1.4 L’affermazione delle strutture intermedie 40
1.5 I Riferimenti normativi 42
1.6 Dipartimento di Salute Mentale (DSM) dell’ASL RMG 48
1.7 Organizzazione delle strutture del DSM della ASL RMG 50
1.8 Finalità ed Attività svolte del Centro di Salute Mentale (CSM) 51
1.9 Caratteristiche del bacino di utenza afferente al CSM di Monterotondo-Mentana. Alcuni dati statistici 52
2 I SERVIZI DI SALUTE MENTALE OSSERVATI. RESOCONTO CLINICO DELL’ATTIVITA’ DI TIROCINIO SVOLTA PRESSO IL C.S.M. DI MONTEROTONDO 54
2.1 Circa il resocontare 55
2.2 L’introduzione nel contesto 55
2.3 Le strutture intermedie 56
2.4 L’equipe curante e gli operatori 57
2.5 I pazienti e i loro bisogni 61
2.6 Dalla diagnosi all’intervento 62
2.7 La riabilitazione ed il reinserimento 64
2.8 Il ruolo dello Psicologo 65
CONCLUSIONI 75
BIBLIOGRAFIA 78


INTRODUZIONE

Perché ho scelto il CSM come contesto per lo svolgimento del tirocinio pre-lauream? Trattandosi del mio primo approccio alla complessa realtà del disturbo mentale, ho desiderato privilegiare un contesto che mi permettesse di entrare in contatto con un ampio spettro di situazioni di domanda e che, al contempo, fosse rappresentativo delle possibilità di intervento offerte dai servizi di salute mentale ad una tipologia di utenza, tipicamente, assai variegata. Il Centro di Salute Mentale costituisce, infatti, la sede in cui vengono elaborati i progetti terapeutici individualizzati, erogate le relative prestazioni e/o gestito l’invio ad altre istituzioni terapeutico-riabilitative, tra le quali le cosiddette “strutture intermedie”, che presidiano l’area di intervento compresa tra l’ospedale e l’ambulatorio.
Le complesse disquisizioni sulla trattabilità del paziente devono qui confrontarsi con la necessità urgente di fornire sempre e comunque delle risposte, spesso in tempi assai brevi, compatibilmente con le risorse assegnate a queste strutture dal Servizio Sanitario Nazionale. E’ in questo contesto che ho svolto la mia esperienza di tirocinio, cogliendo, da un lato, il potente stimolo, fornito dal contatto con alcuni casi clinici, all’approfondimento di aspetti teorici, talvolta appena sfiorati nel corso degli studi, e dall’altro, l’opportunità di sperimentarmi in un vissuto di interazione personale con lo staff dell’organizzazione dei servizi e, più occasionalmente, con alcuni pazienti. Per cogliere il significato ed il ruolo svolto da queste strutture nell’attuale contesto, ho trovato utile ripercorrere nella, 1° parte della tesi, la profonda trasformazione culturale avvenuta nell’ultimo secolo, attraverso la panoramica delle sperimentazioni, effettuate nei vari paesi, di modelli di cura alternativi e la rassegna dei provvedimenti legislativi che hanno punteggiato, nel corso dell’ultimo trentennio, l’evoluzione dei servizi psichiatrici in Italia. Riferisco quindi, nella 2° parte, la mia esperienza di tirocinio svolta nel Centro di Salute Mentale di Monterotondo, cimentandomi nella metodologia del resoconto clinico con il duplice obiettivo metodologico di sviluppare una capacità di osservazione della complessità delle relazioni dell’organizzazione con il contesto ed, al contempo, un’attenzione introspettiva per i miei vissuti emozionali.

1 L’EVOLUZIONE DEI SERVIZI DI SALUTE MENTALE DAL ‘900 AD OGGI.

Pensiero, io non ho più parole.
Ma cosa sei tu in sostanza?
qualcosa che lacrima a volte,
e a volte dà luce.
Pensiero, dove hai le radici?
Nella mia anima folle
o nel mio grembo distrutto?
Sei così ardito vorace,
consumi ogni distanza;
dimmi che io mi ritorca
come ha già fatto Orfeo
guardando la sua Euridice,
e così possa perderti
nell'antro della follia.


Alda Merini, da "La terra santa"


1.1 Dalla segregazione alla reintegrazione

“Io ho detto che non so che cosa sia la follia. Può essere tutto o niente. E’ una condizione umana. In noi la follia esiste ed è presente come lo è la ragione. Il problema è che la società, per dirsi civile, dovrebbe accettare tanto la ragione quanto la follia.”
(in F. Basaglia, Conferenze brasiliane, 1979)

Con l’approvazione della legge 180 del 1978, detta anche legge Basaglia, si conclude, in Italia, un periodo storico in cui il problema del disturbo mentale veniva identificato dalla collettività più in termini di pericolosità sociale e di segregazione manicomiale che in termini di intervento clinico. Tale legge interpreta ed esprime il movimento riformista che si è sviluppato, essenzialmente, nel corso del XX secolo e che affonda le sue radici nel più ampio contesto scientifico e culturale dell’epoca.
Il progresso delle conoscenze neuro-fisiologiche sul cervello umano ed il fiorire di modelli interpretativi sul funzionamento della mente consentirono di sperimentare nuovi modelli di assistenza psichiatrica in grado di andare oltre i numerosi tentativi terapeutici praticati in precedenza, dal “trattamento morale”, proposto da Pinel nell’’800, che anticipa l’approccio della psichiatria sociale, all’utilizzo di terapie biologiche, tra le quali ricordiamo la terapia elettroconvulsiva, l’insulinoterapia, piretoterapia e la psicochirurgia, introdotte nel corso della prima metà del ‘900.
Risalgono alla fine degli anni ’40 le prime esperienze terapeutiche di comunità in cui l’intervento non veniva più concepito come centrato esclusivamente sull’individuo ma veniva esteso alla relazione del paziente con il contesto, considerata come elemento terapeutico e riabilitativo.
Contribuiscono a creare le premesse pratiche per la sperimentazione di nuove alternative di intervento terapeutico, sia lo sviluppo e la progressiva diffusione di una molteplicità di approcci psicoterapeutici, sia il progresso della ricerca psicofarmacologica e la conseguente scoperta dei nuovi psicofarmaci, in grado di rendere il paziente psichiatrico più accessibile all’intervento terapeutico.

1.2 La ricerca delle alternative al manicomio. La sperimentazione delle strutture intermedie.
Esiste un filo conduttore comune che ha guidato la ricerca e la sperimentazione di nuovi modelli terapeutici alternativi all’ospedale psichiatrico, indipendentemente dalle varie scuole di pensiero di appartenenza e/o dalle aree geografiche in cui si sono sviluppate. Comune è stata infatti l’esigenza di ridefinire il ruolo e la funzione delle istituzioni in termini di setting terapeutico allargato, indagando le dinamiche della relazione interpersonale con l’obiettivo di utilizzarle come strumenti per la cura e la riabilitazione dei pazienti psichiatrici.
Ecco, quindi, che l’istituzione si trasforma, nella nuova accezione in un laboratorio in cui divengono oggetti di studio tutti i sistemi di appartenenza dell’individuo, a partire dalla famiglia per comprendere i gruppi e le organizzazioni. L’interesse verso lo studio dei gruppi viene promosso da un contesto socio-culturale favorevole, orientato al perseguimento dell’efficienza produttiva delle risorse umane impiegate nell’industria ed alla funzionalità delle organizzazioni militari, sollecitate dagli eventi bellici del ‘900. Anche l’ascesa dei regimi totalitari si impone prepotentemente come evidenza dell’esistenza di dinamiche di gruppo che stimolano la ricerca psicosociale a formulare nuove ipotesi sulle leggi che governano le masse.

1.2.1 Gran Bretagna
In Gran Bretagna, si sviluppa un approccio clinico di tipo psicoanalitico volto all’analisi del funzionamento dei gruppi grazie al contributo di studiosi quali W.Bion, T.Main, M.Foulkes ed altri.
A partire dal 1942, Bion e Rickman conducono sperimentazioni presso il reparto militare di addestramento e riabilitazione a Northfield e presso la Tavistock Clinic che permettono di evidenziare come nei gruppi sono attivi più livelli di funzionamento: oltre a quello relativo al compito, manifesto e razionale, ne esiste un altro, regressivo e a contenuto fantasmatico, denominato degli assunti di base che non opera, necessariamente, in sinergia con il primo, anzi può ostacolarlo impedendo il funzionamento del gruppo.
La gruppalità viene inoltre riconosciuta come una dimensione dello psichismo umano che esprime la sua natura di essere sociale, l’individuo regredisce a questa modalità di funzionamento quanto si ritrova in presenza dei suoi simili, assumendo modalità operative involontarie sotto la spinta degli assunti di base. Gli assunti di base sono fantasie inconsce che tendono alla gratificazione magica dei desideri evitando il dolore e la frustrazione connessi al doversi confrontare con la fatica dell’apprendimento. Essi sono ricondotti ad una matrice profonda dell’attività mentale, definita da Bion “protomentale”, caratterizzata dall’indifferenziazione del fisico e dello psichico.
Secondo Bion il gruppo oscilla tra le due sponde degli assunti di base e del compito, progredendo sia attraverso l’integrazione delle esperienze fatte individualmente che attraverso quelle fatte nel gruppo, e parallelamente, sia nella dimensione razionale che in quella emozionale.
A partire da questi primi risultati, comincia qui a farsi strada l’idea che l’esperienza di gruppo sia una risorsa utilizzabile terapeuticamente. A risultati analoghi perviene Foulkes, che prosegue l’esperimento di Bion a Northfield. Promotore dell’approccio della gruppoanalisi, una terapia praticata dal gruppo nei confronti del gruppo, egli sostiene che attraverso la comunicazione conscia ed inconscia praticata nel gruppo, possono essere perseguiti obiettivi di trasformazione dei vari componenti del gruppo. Ritroviamo qui la tematica della patologia come distorsione della comunicazione umana, sviluppata in California dal gruppo di Palo Alto, con la precisazione che sebbene la comunicazione gruppale venga disturbata dai tratti nevrotici dei suoi membri, la circolarità dell’interazione comunicativa del gruppo agisce in senso correttivo, fornendo i feed-back necessari al processo di apprendimento delle corrette modalità comportamentali.
La psicopatologia o il normale sviluppo non sono altro che gli esiti possibili dell’interazione dell’individuo con gli altri nei possibili contesti di relazione, a partire dalla famiglia per finire con la collettività.
Vengono qui anticipati anche alcuni temi dell’approccio sistemico-relazionale, riconoscendo alla rete di relazioni interpersonali, consce ed inconsce, la valenza di sistema di simbolizzazione condivisa del contesto, che permette di attribuire i medesimi significati agli eventi dell’esperienza.

Un contributo di spicco al tentativo di tradurre in pratica terapeutica le recenti assunzioni teoriche nell’ambito del funzionamento dei gruppi è quello di Tom Main. Pervenuto a Northfield nel 1945, egli analizza gli esiti del primo esperimento di Northfield svolto da Bion nel 1942 in ambito militare, rielaborandone i risultati in chiave sistemica. Egli intuisce che qualsiasi obiettivo trasformativo di un gruppo debba essere perseguito interagendo con tutti i sottosistemi componenti l’istituzione. Promuovendo l’autosservazione, il confronto ed il dialogo, ed identificando i meccanismi di difesa presenti nell’istituzione sanitaria, basati sulla scissione tra curanti e curati, autonomia e dipendenza, ruoli attivi e ruoli passivi, Main si prefigge di sostituirli con la partecipazione di tutti i membri ad un obiettivo comune che è quello della risocializzazione dei pazienti nevrotici. E su queste basi che si costituisce nel 1944-45 “l’esperimento di Northfield” in cui un ospedale viene trasformato in una comunità in cui viene promossa la piena partecipazione di tutti i membri alla gestione quotidiana.
Diventato direttore del Cassel Hospital nel 1947, Main sviluppa ulteriormente le premesse sperimentate a Northfield, progettando un modello di comunità terapeutica ad orientamento psicoanalitico basata su due aree di intervento: quella psicoterapeutica e quella comunitaria di accudimento.
Ciascun paziente è affidato ad un infermiere di riferimento che accompagna il paziente verso una progressiva consapevolezza dei propri agiti basata su azioni comuni, piuttosto che su interpretazioni.
L’area di intervento psicoterapeutica si occupa del mondo interno del paziente, costituita da fantasie e desideri, mantenendosi distinta e separata dall’area esterna rappresentata dalle relazioni interpersonali, dai ruoli e dalle responsabilità rivestite nell’ambito dell’organizzazione comunitaria.
L’interazione tra le due aree permette di dar vita ad un continuo processo di riflessione e di interpretazione che costituisce l’elemento fondante della terapia comunitaria. Ogni fatto ed ogni evento della vita quotidiana diviene occasione per la presa di coscienza, da parte del paziente, delle proprie dinamiche interne, grazie proprio alla continua restituzione che l’equipe curante, gli operatori e gli altri pazienti operano nei suoi confronti.

Un altro modello comunitario fu sviluppato, a partire dal 1946, da Maxwell Jones presso l’Henderson Hospital. Di stampo psicosociale, il suo approccio era centrato sul qui ed ora della relazione che si sviluppava attraverso riunioni quotidiane articolate su più livelli. Inizialmente si riunivano operatori e pazienti per confrontarsi e discutere fatti ed eventi significativi avvenuti il giorno precedente, subito dopo seguiva l’incontro a cui partecipava tutto lo staff per esaminare i comportamenti e le reazioni agite dai membri della comunità. Un terzo livello era quello previsto in concomitanza con eventi di crisi che coinvolgeva tutti i membri della comunità, sino alla risoluzione della stessa.
In questo modello non era previsto un trattamento psicoterapico sistematico, mentre erano state sviluppate molteplici attività che fornivano occasione di cooperazione e di confronto nell’ambito del gruppo. Il clima della comunità era caratterizzato da partecipazione, cooperazione e democrazia, con una definizione non rigida dei ruoli ed una distribuzione diffusa di responsabilità che si manifestava anche con l’autonomia concessa ai pazienti residenti nella gestione del proprio alloggio.

Un cenno a parte meritano gli importanti contributi elaborati nell’ambito della pluridecennale attività della Tavistock Clinic.
Attiva sin dal 1920 come scuola di formazione psicoanalitica, ma negletta dalla prestigiosa Società Psicoanalitica Britannica, la Tavistock si portò progressivamente alla ribalta dello scenario scientifico grazie ai lavori di personalità quali Rickman, Bion, Main, Sutherland. Alla fine degli anni ’40, giunta all’apice della notorietà, si vennero a differenziare due anime: il Tavistock Institute of Human Research esprimeva il filone di ricerca indirizzato ai contesti istituzionali ed organizzativi, la Clinica ereditò invece l’originaria vocazione di scuola di formazione per psicoterapeuti, rimanendo centrata sull’area dell’intervento psicologico.
Celebre è la collaborazione di K.Lewin con il Tavistock Institute che portò alla definizione della metodologia dei T-group, mentre dall’incontro tra le idee di Lewin e quelle di Bion nacque un modello di formazione esperienziale alle relazioni di gruppo, le “Conferenze di Leicester”, che approfondiva temi quali i ruoli, l’autorità, il potere e la leadership nelle organizzazioni.
Due sono i filoni di ricerca in cui si è maggiormente concentrata la produttività del Tavistock Institute riguardante le dinamiche istituzionali: la socio-analisi e la teoria dei sistemi aperti.
In ogni istituzione viene riconosciuta la duplice funzione, da un lato, di produrre beni o servizi e, dall’altro, di difendere dall’ansia, soddisfacendo i bisogni inconsci di appartenenza, sicurezza ed identità.
Nella teorizzazione di Jaques, la dinamica del vissuto dell’individuo nell’ambito dell’istituzione viene paragonato alla relazione del bambino con la madre in cui l’esigenza di difendersi dalle angosce primarie sollecita il ricorso a meccanismi di difesa arcaici. Così, i membri dell’istituzione, per difendersi dall’ansia paranoide e depressiva, proiettano esternamente, sulle strutture dei ruoli e dell’organizzazione, i propri oggetti interni vissuti come pericolosi, reintegrandoli attraverso un meccanismo di identificazione proiettiva. Benché il sistema sia strutturato per proteggere i membri e l’operatività dell’organizzazione, più frequentemente esso crea dei problemi al suo funzionamento. Questi problemi sono ricondotti a tensioni di origine inconscia che si evidenziano come resistenze da parte di gruppi di persone che si aggrappano all’istituzione di appartenenza per opporsi ai cambiamenti che rischiano di compromettere le difese preesistenti contro le angosce primarie.
L’intervento socioanalitico si prefigge di attivare un processo di elaborazione delle ansie che ne consenta l’assimilazione, ricorrendo a meccanismi di difesa più evoluti che non interferiscano con il funzionamento istituzionale.

1.2.2 Stati Uniti
Fondato nel 1908, il Chestnut Lodge è diventato negli Stati Uniti, a partire dal 1933 e per oltre un cinquantennio, un importante laboratorio di sperimentazione nel campo dell’assistenza psichiatrica a cui hanno preso parte studiosi del calibro di Fromm-Reichmann, Sullivan, Searles, Pao.
Orientato al trattamento psicoanalitico dei pazienti psicotici, il Chestnut si riorganizzò a partire dal 1933 precorrendo, già prima degli anni ’40, i modelli integrati di trattamento. Erano previsti infatti trattamenti psicoterapeutici intensivi, farmacologici e riabilitativi. Due erano le figure di riferimento per la presa in carico del paziente: il trattamento psicoterapeutico e la gestione del setting psicoanalitico erano affidati ad un “therapist”, mentre l’accudimento del paziente all’interno della clinica era affidato ad un ”administrator”, secondo un modello che ricorda quello del Cassel Hospital di Main in cui l’area di intervento sul mondo interiore e fantasmatico del paziente veniva mantenuta distinta dalla gestione dell’interazione comunitaria, affidata all’infermiere di riferimento (nurse).
Questo modello dette buoni risultati finché le dimensioni della clinica furono contenute. Con la l’aumento del numero dei pazienti in trattamento e delle relative equipe si manifestarono dinamiche conflittuali e scissioni interne che resero necessario, negli anni ’50, intervenire nuovamente sull’organizzazione della clinica attraverso una revisione generale dei ruoli, l’introduzione di riunioni sistematiche di discussione e supervisione e l’individuazione di due ruoli direttivi, per l’area di intervento della psicoterapia e della clinica. La composizione di eventuali conflitti veniva demandata ad un “Council” di terapeuti esperti o, infine, al direttore del Chestnut Lodge.
Sono interessanti i risultati di una ricerca promossa nel ’49 per spiegare l’inefficacia della terapia psicoanalitica su numerosi pazienti, che in alcuni casi presentavano, addirittura, nuovi sintomi. Lo staff di ricercatori esterni, guidato da A.H.Stanton e M.S.Schwarz, inserendosi nelle attività dell’istituto secondo una modalità osservativa partecipante, permise di evidenziare un fenomeno di “risonanza psicopatologica” in base al quale l’ambiente istituzionale riproduceva le stesse scissioni presenti nel mondo interiore dei pazienti. L’equipe curante agiva, inoltre, inconsapevolmente un modello di interazione con gli operatori sanitari che induceva un agito sintomatico nei pazienti, lo stesso scompariva quando gli attriti e le incomprensioni presenti nello staff trovavano composizione attraverso il confronto e la discussione.
Alla fine degli anni ’50 prende vita nel Chestnut Lodge la trasformazione di un reparto secondo i principi della gestione comunitaria. Viene promossa la piena partecipazione di tutto il personale e dei pazienti alla vita della comunità, con il coinvolgimento, anche, delle famiglie. La messa a punto del modello richiede sette anni, al termine dei quali, giunto a maturità, l’orientamento di tipo interpersonale si caratterizza per i seguenti aspetti:
• costituzione di un gruppo di “contatto fisico” che si riunisce con frequenza quotidiana, per lo sviluppo dello schema corporeo e che prevede esercizi fisici, massaggi, ergoterapia, danza, etc.
• istituzione di incontri di gruppo tra pazienti, operatori ed equipe per la discussione e la restituzione di contenuti funzionali alla presa di coscienza delle dinamiche interne e di gruppo dei pazienti
• interpretazione e reintegrazione delle scissioni agite dal paziente nei confronti dell’equipe curante
Negli anni ’70 giova rilevare il contributo di P.N. Pao all’elaborazione di un modello teorico-clinico della schizofrenia, frutto delle esperienze maturate nel Chestnut Lodge. A lui si deve anche una classificazione dei vari sottotipi di schizofrenia e la ricerca di una corrispondenza tipologica ottimale tra terapeuta e paziente schizofrenico.

La Menninger Clinic fondata a Topeka nel Kansas nel 1925 rappresenta una sede di eccellenza per quanto concerne il trattamento psichiatrico e la promozione della salute. Sin dall’inizio la Menninger Clinic si caratterizzò per un approccio interdisciplinare ed integrato alla diagnosi ed al trattamento del disturbo mentale, in ottemperanza al modello biopsicosociale, sviluppando una terapia ambientale attenta alle caratteristiche individuali del paziente e mantenendo costanti legami con la formazione e la ricerca.
Tra le numerose articolazioni della Menninger Clinic, sviluppatesi nel corso del ‘900 giova ricordare l’omonima Menninger Foundation, nata nel 1943, la School of Psychiatry & Mental Health Sciences nel 1946, seguita dall’istituzione dell’omonima facoltà, il Topeka Institute for Psychoanalysis fondato nel 1942 e l’istituto di ricerca affidato a D.Rapaport a cui collaborarono studiosi come Holt, Luborsky, Gill, Shaker, Gardner e molti altri. Numerosi anche i progetti di ricerca sviluppati su argomenti di grande attualità quali lo studio sull’efficacia delle psicoterapie di Kernberg e Wallerstein, e quello sull’efficacia della psicoanalisi per la cura delle gravi patologie, condotto da Gabbard.
Particolarmente utile per le sue applicazioni ai modelli organizzativi sanitari è il modello teorico elaborato da O.Kernberg che fornisce una lettura psicodinamica dei vissuti individuali e gruppali nelle organizzazioni.
Viene riconosciuto come inevitabile il fenomeno regressivo che l’individuo sperimenta nella sua appartenenza al gruppo e che si manifesta nelle sue componenti distruttive che interferiscono con il compito istituzionale. La stretta relazione esistente tra individuo e gruppo trova conferma nella constatazione che individui molto disturbati possono funzionare in maniera soddisfacente se inseriti in contesti istituzionali fortemente strutturati e regolamentati, mentre individui equilibrati possono divenire rapidamente inadeguati nella loro funzione lavorativa se vengono inseriti in contesti istituzionali di tipo regressivo.
Kernberg identifica nella razionalità della leadership e della struttura organizzativa i due requisiti necessari per un buon funzionamento organizzativo.
Nella sua analisi Kernberg individua il profilo ottimale della leadership aziendale e sottolinea l’esigenza di armonizzare gli obiettivi istituzionali dell’organizzazione con le risorse assegnate per il loro conseguimento. La complessità delle istituzioni psichiatriche, che si evidenzia nella difficoltà di definizione degli obiettivi, di assegnazione delle risorse e di valutazione dei risultati, le rende particolarmente vulnerabili a malfunzionamenti che si esprimono, prima, nel deterioramento della comunicazione del personale con la leadership e, successivamente, nella regressione del gruppo che non riesce a fronteggiare efficacemente i propri compiti. Infine, se questi processi non vengono diagnosticati tempestivamente, si manifesta la regressione e la caduta della leadership, per effetto delle costanti e massicce proiezioni operate su di essa dal gruppo dominato dagli assunti di base.
Quando la regressione paralizza a tal punto la capacità dell’organizzazione di assolvere i propri compiti e la leadership si dimostra inadeguata a gestire il processo l’unica comunicazione possibile diventa quella improntata sulla diffidenza e sulla sfiducia.
L’istituzione esprime allora nel suo complesso una condizione patologica che può affondare le sue radici in aspetti quali: la scarsità delle risorse assegnate, l’inadeguata distribuzione del potere nell’organizzazione, l’incapacità di formulare obiettivi, una disfunzionale assegnazione dei ruoli nella struttura, ecc.; in particolare, l’inadeguatezza del leader può essere sia la causa che la conseguenza del breakdown dei sistemi di lavoro dell’organizzazione, ma questo può essere stabilito solo da un’attenta analisi istituzionale. Kernberg osserva che per evitare i pericoli di una regressione paranoica, le organizzazioni hanno messo a punto dei meccanismi di difesa, il più importante dei quali è la burocrazia; altri meccanismi sono: il ricorso ad una ideologia umanistica, un sistema democratico di controllo delle decisioni e l’altruismo.

1.2.3 Argentina
In modo pressoché contemporaneo agli esperimenti che si stavano svolgendo in Inghilterra e negli Stati Uniti negli anni ‘40, anche in Argentina, ad opera di E. Pichon Riviere iniziava a sviluppandosi un filone di ricerca che avrebbe condotto ad una rielaborazione del modello psicoanalitico, ricca di spunti operativi, nonché all’utilizzo creativo dei gruppi come risorsa terapeutica.
Come frequentemente accade in ambito scientifico, dall’osservazione casuale di certi fenomeno possono scaturire importanti scoperte in grado di incidere profondamente sulle teorie e sulle tecniche fino ad allora conosciute. L’occasione fu offerta a Pichon Riviere, dirigente di un reparto dell’ospedale Las Mercedes di Buenos Aires, quando dovette fronteggiare l’emergenza creata in ospedale dall’espulsione di un gruppo di infermieri per motivi politici. Per formare i nuovi infermieri fu necessario utilizzare tecniche di gruppo con il coinvolgimento dei pazienti che si trovavano nelle condizioni migliori. L’obiettivo formativo fu conseguito rapidamente e con risultati eccellenti, ma ciò che stupì veramente fu il progressivo miglioramento della sintomatologia dei pazienti, che si verificava parallelamente alla crescita professionale degli infermieri.
Il risultato fu attribuito al senso di efficacia personale sperimentato dai pazienti che, nello svolgimento di un ruolo attivo, sviluppavano un intenso processo di maturazione e di insight che si trasmetteva anche agli altri pazienti, attraverso un meccanismo di identificazione.
Il fatto di applicarsi su un compito esterno risultò essere, sia per il paziente che per il curante, un potente agente terapeutico che cambiava la gestalt dei ruoli. Il paziente diveniva più docile e collaborativo, mentre il terapeuta riusciva a fornire al paziente un’immagine più realistica di se stesso. Veniva inoltre confermato il potere creativo del gruppo, in grado di amplificare i processi di maturazione del paziente.
La teorizzazione di Pichon Riviere si sviluppa da queste premesse, riconoscendo la necessità di esplorare il significato del legame che si stabilisce tra un soggetto e un oggetto che interagiscono dialetticamente, nonché del ruolo svolto dal cosiddetto “terzo elemento” che, nella relazione primaria tra madre e bambino, è p.es. rappresentato dal padre e dal gruppo di riferimento.
I legami che si stabiliscono con le figure di accudimento e con il gruppo familiare di riferimento vengono introiettati includendo tutti i fattori ecologici ad esse associati e costituiscono delle rappresentazioni interne all’individuo, in costante interazione con l’esterno.
Il risultato dell’interazione tra i gruppi interni ed i gruppi esterni può dar luogo ad un movimento dialettico, a spirale, in cui ad ogni interazione segue un aggiustamento interno e quindi un apprendimento dall’esperienza, oppure può produrre un conflitto, in tal caso nessun cambiamento è possibile a seguito dell’interazione ed il movimento diventa circolare, ripetitivo, la stereotipia blocca l’apprendimento e la comunicazione perché nell’individuo prevalgono i tentativi di difesa dalle ansie di tipo paranoico o depressivo.
Viene dunque riconosciuta la caratteristica gruppale della patologia. L’individuo malato risulta essere solo l’espressione della malattia del gruppo familiare ed è quindi su quest’ultimo che bisogna intervenire. Il gruppo operativo diventa quindi l’agente di cura che utilizza, come strumento di intervento, l’impegno nel compito e che si prefigge l’obiettivo di apprendere a pensare per affrontare e superare le difficoltà.
Le funzioni del coordinatore nel gruppo terapeutico sono quelle di agevolare l’identificazione dei fattori che ostacolano lo svolgimento del compito. Esso rimane in una posizione marginale rispetto al paziente, il quale risulta il vero agente di cambiamento.

J. Bleger è un allievo di Pichon-Riviere che ne ha proseguito gli studi sull’adattamento del setting psicoanalitico e della terapia di gruppo per la cura degli psicotici. Ha sviluppato, inoltre, un originale contributo nell’applicazione del metodo psicoanalitico nell’ambito istituzionale. Egli rileva come il conflitto sia naturalmente presente nelle istituzioni, la patologia non risiede, pertanto, nell’esistenza del conflitto all’interno dell’organizzazione quanto nella sua negazione o nella mancanza di strumenti per la sua risoluzione. La stereotipia è la principale difesa adottata nei confronti dei conflitti e consiste nell’evitare qualsiasi cambiamento che possa alterare la sterile ripetizione dei modelli relazionali.
Secondo Bleger, l’individuo sedimenta parti della sua personalità nell’istituzione che percepisce come appartenente al suo schema corporeo, questo processo viene modulato dal livello di integrazione della persona facendo si che quanto più immatura è la persona, tanto più dipende dall’istituzione.
Questo aspetto basico dell’appartenenza dell’individuo all’istituzione viene chiamato da Bleger “socialità sincretica”. Essa si sovrappone, come sfondo, al piano interattivo della dinamica istituzionale ed è costituita dagli strati indifferenziati della personalità situati a livello della comunicazione preverbale, la cosiddetta area psicotica indifferenziata.
La socialità sincretica non è definibile in modo diretto in quanto costituisce il presupposto, la norma tacita e la precondizione per l’esistenza stessa dell’interazione.
Nei gruppi si possono distinguere, pertanto, un’identità interattiva ed una identità sincretica. I conflitti sono spesso provocati da ferite prodotte sul piano della socialità sincretica, più che dalla diversità di opinioni tra sottogruppi. La condizione di grave malessere è una conseguenza del danno arrecato all’immagine del gruppo e dell’impossibilità di identificarsi con esso. La socialità sincretica agisce dinamicamente come una forza di inerzia che tende a mantenere una sorta di invarianza ai cambiamenti, le stereotipie agiscono come difese in quanto si oppongono alla mobilitazione delle ansie psicotiche in grado di minacciare l’identità, la sicurezza ed il senso di appartenenza dell’individuo al gruppo.
Secondo Bleger le istituzioni tendono ad assumere la stessa struttura dei problemi che devono affrontare. In conseguenza di ciò, le strutture che si occupano di salute mentale tenderanno a riprodurre nel loro interno le stesse scissioni presenti nei pazienti, adottando dei comportamenti in cui il malato viene oggettivizzato e perpetuando la scissione tra mente e corpo. L’organizzazione non è in grado, in queste condizioni, di assolvere al proprio compito istituzionale e contribuisce, anzi, ad aggravarlo.
Ne consegue, da un lato, il riconoscimento dell’importanza del ruolo svolto dalla psicologia clinica nelle istituzioni e, dall’altro, l’esortazione che Bleger fa a psicologi e psicoanalisti di non abbandonare il contesto istituzionale.

J. E. Garcia Badaracco è primario dell’Ospedale Psichiatrico “Borda” di Buenos Aires. Rielaborando le esperienze di Pichon-Riviere e quelle condotte al Chestnut Lodge, alla Menninger Clinic ed al Cassel Hospital, egli sperimenta, nel 1968, la prima comunità terapeutica psicoanalitica a struttura multifamiliare.
Sin dal 1964, Badaracco introduce nella gestione dell’ospedale alcune modifiche che si dimostreranno propedeutiche all’esperienza di comunità: promuove un orientamento psicoanalitico, prevede il trattamento dei pazienti con psicoterapia individuale associato al trattamento psicofarmacologico, introduce la terapia occupazionale e la terapia di gruppo con coinvolgimento dei familiari.
L’idea di sperimentare un “setting allargato” nacque dall’osservazione che i familiari che venivano a visitare i pazienti in ospedale, non facevano, di fatto, assolutamente nulla per il malato, pur costituendo una potenziale risorsa. Cominciò allora a coinvolgere i familiari nelle riunioni collettive che si svolgevano quotidianamente, facendo partecipare oltre ai pazienti anche gli operatori.
Superando le proteste che pervenivano dai familiari e, inaspettatamente, anche dagli operatori, che non erano abituati ad avere una relazione dialogante con il paziente, e constatando che anche altri reparti dell’ospedale chiedevano di poter svolgere riunioni analoghe, Badaracco inaugurò una nuova metodologia di trattamento basata sulla partecipazione e sul coinvolgimento familiare.
Il coinvolgimento delle famiglie nella terapia consentiva di far emergere nei pazienti le istanze regressive più profonde, legate alle relazioni primarie, attribuendo ai familiari un ruolo attivo nel trattamento. L’allargamento del setting consentiva di utilizzare a fini terapeutici, oltre alle attività previste, anche tutte le interazioni del paziente con l’ambiente. Tutto il personale veniva accuratamente formato affinché qualsiasi interazione fosse occasione terapeutica utile per il paziente. La diversificazione delle situazioni e delle occasioni di interazione era considerata come una opportunità per fare emergere allo scoperto, sfruttando una sorta di risonanza psicopatologica, le aree problematiche dei pazienti ma anche per evidenziare, sostenendole e potenziandole, le sue aree sane.
Dal punto di vista organizzativo la comunità terapeutica multifamiliare, costituitasi nel 1968, oltre ad integrare tutte le precedenti acquisizioni, prevedeva la figura di un medico “amministratore” incaricato della presa in carico del paziente per tutto il percorso terapeutico, a cui poteva affiancarsi, nei casi più gravi, un accompagnatore terapeutico.
La partecipazione alla vita di comunità veniva promossa attraverso le riunioni quotidiane, che coinvolgevano tutti i pazienti e i curanti, attraverso le riunioni settimanali dei gruppi, meno numerosi che coinvolgevano i familiari, nonché per mezzo di tutte le attività programmate che prevedevano la psicoterapia individuale e di gruppo, la terapia occupazionale, la musicoterapica e l’espressione corporea.
Settimanalmente si svolgeva un’ulteriore incontro serale, a partecipazione facoltativa, aperto a pazienti, familiari, terapeuti ed equipe curante, seguita da una rielaborazione dei contenuti a cura della sola equipe curante.
L’esperienza di Badaracco ha messo in evidenza come sia possibile potenziare l’azione terapeutica sfruttando come risorse tutte le relazioni e le interazioni che il paziente stabilisce nel suo contesto di appartenenza. Moltiplicando le occasioni per apprendere dall’esperienza relazionale è possibile affrontare e risolvere i conflitti interni che intrappolano il paziente nel circolo vizioso della malattia. Più importante dei sintomi è la capacità dei pazienti e dei loro familiari di condividere gli aspetti sani con gli altri, cercando di capire l’altro senza distorcere la comunicazione. Per i pazienti, diventare consapevoli dell’esistenza in loro di un nucleo sano, da cui può partire la forza risanatrice, permette di coltivare la speranza della guarigione. Spesso la provocazione nei confronti del curante è il tentativo, da parte del paziente, di sottoporlo ad una prova, nella speranza che egli riesca a fornire la giusta risposta, un diverso esito per quella coazione a ripetere che lo imprigiona, e che sia capace di aiutarlo a ristrutturare il suo modo di essere, come in una sorta di teatro in cui, ai curanti, viene assegnato il ruolo sostitutivo delle figure parentali di riferimento con cui originariamente si stabilì il conflitto, tuttora non risolto.

1.2.4 Francia
La ricerca di nuove forme di cura ed assistenza per pazienti psichiatrici, attiva in Francia sin dall’inizio del XX secolo, è stata caratterizzata da un approccio psicoanalitico di tipo istituzionale che ha trovato espressione nella “Psichiatria di settore”.
Il “settore” rappresenta un ambito territoriale limitato, a misura d’uomo, in cui risulta possibile esercitare una funzione terapeutica fondata su una adeguata conoscenza dell’ambiente di vita di ogni singolo soggetto.
I capisaldi della psichiatria di settore sono:
• l’individuazione di un’unica equipe terapeutica, multidisciplinare, a cui è affidata la gestione di una varietà di strutture deputate alle attività di prevenzione, cura e riabilitazione;
• l’organizzazione di una rete di collegamenti tra le strutture terapeutiche e tutte le strutture in grado di cooperare sinergicamente per il reinserimento e la riabilitazione sociale del paziente;
• la presa in carico psicoterapeutica del paziente nell’ottica di una continuità temporale
• la sperimentazione di strutture psichiatriche di nuovo tipo con particolare attenzione per quelle di tipo comunitario.
Il movimento della psicoterapia istituzionale si è sviluppato a partire dagli anni ’40 grazie al contributo di studiosi quali Racamier, Lebovici, Kestemberg ed Ey, attraverso sperimentazioni quali quella del XIII Arrondissement di Parigi, per giungere ad un riconoscimento formale del Ministero della Sanità francese nel 1960.
Benché la psichiatria di settore abbia fornito numerosi e validi spunti teorico-applicativi, costituendo un modello esportato anche in altri paesi, esso ha incontrato numerose difficoltà nella sua applicazione dovute principalmente ad un resistenza da parte della psichiatria ad abbandonare le sue roccaforti organizzative per venire incontro al paziente nel suo ambiente.

P.C. Racamier è un psicoanalista che ha lasciato importanti contributi di tipo teorico, elaborando un modello della personalità normale e patologica, e di tipo pratico, sperimentando un modello comunitario multi disciplinare con coinvolgimento delle famiglie a “La Velette” a Besançon.
Racamier riconosce la necessità di integrare la cura istituzionale con la psicoterapia.
La psicoanalisi non è tuttavia applicabile nell’ambito istituzionale se non si effettua un preliminare lavoro di trasposizione. E’ necessario introdurre uno spazio terzo nella relazione del paziente con il curante che comprenda fatti e situazioni concrete, appartenenti alla vita quotidiana, che possano essere rielaborati ed interpretati da operatori e terapeuti, in un ambito collettivo sufficientemente variegato.
La Velette nasce come tentativo di riprodurre un ambiente in cui fosse possibile utilizzare il potenziale terapeutico contenuto nelle relazioni del paziente con le famiglie, gli amici ed il contesto sociale, mediato dai curanti e dagli operatori in ambito gruppale.
Secondo Racamier, negli psicotici si verifica il conflitto tra istanze narcisistiche ed oggettuali, che non riescono a comporsi in una dinamica evolutiva. Il “lutto originario” è il processo in cui l’io del bambino rinuncia all’originario possesso totale dell’oggetto, abbandonando l’unione narcisistica con la madre per scoprirne successivamente l’esistenza all’esterno, come oggetto separato del desiderio. E’ su questa esperienza fondamentale che si modellano tutti i successivi comportamenti del soggetto in corrispondenza di eventi di perdita e di distacco. Se questa esperienza non viene vissuta in profondità, nella sua drammaticità, il soggetto rimane prigioniero in una sorta di area fantasmatica in cui è incapace di desiderare, immaginare e sognare. Un altro aspetto messo in evidenzia da Racamier riguarda l’incapacità degli psicotici di tollerare l’ambivalenza o l’ambiguità, essi tendono ad assumere posizioni estreme, monocromatiche, ed a creare dilemmi impossibili da risolvere.
Questa caratteristica degli psicotici di non riuscire a far convivere tra loro gli opposti ha ispirato un approccio terapeutico, praticato a “La Velette”, in cui si cerca di restituire una vitale complementarietà lavorando su tematiche dialettiche come responsabilità/sicurezza, continuità/discontinuità, attraverso una opportuna gestione organizzativa della convivenza nonché tramite una relazione con l’equipe curante in cui il risultato terapeutico è costruito con il paziente.
L’approccio psicoanalitico per Racamier consiste nel comprendere gli psicotici non solo attraverso ciò che dicono, ma anche attraverso ciò che fanno e non dicono, ecco quindi che acquistano rilevanza gli oggetti e le azioni “parlanti”, in cui situazioni ed oggetti della vita quotidiana divengono occasione, proprio attraverso la mediazione istituzionale, per rianimare la qualità vivente in essi contenuta e ripopolare così la realtà emozionale interna del paziente.

Sassolas, in sintonia con il pensiero di Racamier, fonda a Villeurbanne, vicino a Lione, un complesso di strutture per il trattamento ed il reinserimento di pazienti psicotici e borderline in cui viene utilizzato il sistema integrato.
Composto da strutture volutamente diversificate, residenziali e non residenziali, in grado di offrire il contesto adatto alle varie fasi del percorso terapeutico del paziente, nell’ottica di una continuità della sua presa in carico, il complesso di Villeurbanne pratica un approccio integrato che comprende sia il trattamento psicoterapeutico individuale che quello di gruppo secondo il modello della comunità terapeutica. Sono presenti infatti sia strutture per la crisi, sia tre comunità terapeutiche in grado di supportare tanto le esigenze più contenitive, quanto quelle più responsabilizzanti dei pazienti.
Gli ostacoli da superare nel trattamento dello psicotico sono legati alla sua diffidenza verso un approccio verbale, che rende inefficace l’approccio psicoanalitico classico, a favore di una prassi che includa situazioni concrete della realtà, a partire da oggetti, ambiente fisico, pratiche di espressione corporea, arteterapia. Un altro ostacolo è rappresentato dalla loro difficoltà a regolare la distanza emozionale dagli altri, come giusto equilibrio tra dipendenza ed autonomia.
Il complesso di Villeurbanne si fonda su cinque assunti fondamentali:
• il trattamento è centrato sull’individuo piuttosto che su i sintomi;
• ogni paziente appartiene ad un piccolo gruppo;
• l’ambiente istituzionale è particolarmente curato per rappresentare un ambito facilmente decodificabile dal paziente, in contrasto con la confusività e la distorsione della comunicazione da lui sperimentate nell’ambiente di provenienza;
• la presa in carico psicoterapeutica individuale è associata a quella comunitaria;
• le strutture della comunità lavorano in stretta collaborazione con i servizi sociosanitari per il reinserimento dei pazienti.
A Villeurbanne il paziente dispone di uno spazio personale privato e può intrattenere, responsabilmente, relazioni esterne, favorendo così la rimozione dei vissuti depressivi di disistima e di incapacità che hanno caratterizzato la sua vita precedente. In questo contesto possono essere anche agiti quei comportamenti di riparazione conseguenti ai sensi di colpa prodotti dai tentativi di separazione e di autonomia.
In cambio dell’opportunità offerta dalla comunità di potersi sperimentare in una nuova quotidianità, ai pazienti viene chiesto il rispetto di alcune regole riguardanti la condotta da tenere in comunità:
• il paziente deve astenersi dall’uso della violenza
• non è ammesso l’uso di droghe od alcool
• occorre pagare l’affitto mensilmente
e l’impegno, da parte del paziente, a:
• effettuare una psicoterapia con uno o più terapeuti esterni, al fine di ridurre il rischio, per operatori ed equipe, di una più intensa seduzione narcisistica da parte del paziente
• partecipare a tre incontri periodici:
o riunione settimanale su aspetti relazionali della vita di gruppo,
o colloquio individuale mensile su aspetti individuali e familiari,
o riunione plenaria bimestrale per l’elaborazione di situazioni di vita collettiva o questioni inerenti il trattamento.
Sassolas, ricollegandosi alla teoria del “lutto originario” di Racamier, osserva come la nostra cultura collochi sempre in un altro luogo o nel futuro la speranza della felicità e di un futuro migliore, alimentando la nostalgia della pienezza narcisistica primaria, ed il conseguente rifiuto di quegli aspetti frustranti della vita quali i lutti, le separazioni e la morte. Racamier affermava che le ferite mai aperte, relative al lutto originario non risolto, non potevano mai rimarginare. La psicosi rappresenta per Sassolas il rifiuto di esistere, di avere un’identità definita per non dover più sopportare il dolore della separazione. Questo obiettivo viene portato a termine attraverso una progressiva e deliberata distruzione, da parte dello psicotico grave, del proprio apparato per pensare i pensieri. Concentrandosi sull’eliminazione dei sintomi, la psichiatria classica ha, secondo Sassolas, agevolato questa caratteristica del funzionamento psicotico anziché aiutare il paziente a confrontarsi con le sue frustrazioni e le sue sofferenze, riconoscendole ed accettandole empaticamente per poterle così rielaborare. L’attività psichica è infatti per lo psicotico sinonimo di sofferenza, l’obiettivo del funzionamento mentale psicotico è di difendere il paziente dalle emozioni, rigettandole verso l’esterno o distruggendole, cancellando ogni traccia psichica del loro significato. A questo moto centrifugo, và contrapposto un prudente moto centripeto che sia rispettoso dei tempi di evoluzione dell’apparato psichico del paziente. Le strutture intermedie possono offrire un contesto particolarmente adatto a quegli investimenti narcisistici che consentono al paziente di riappropriarsi gradualmente delle proprie trame intime.

Il CEFFRAP è un istituto di studi e ricerche fondato nel 1962 da D. Anzieu che ha fornito importanti contributi nel campo delle conoscenze di tipo psicodinamico sui rapporti tra individuo, gruppo ed organizzazione.
Il gruppo secondo Anzieu si costituisce grazie ad una formazione fantasmatica, che lui chiama “illusione gruppale”, e rappresenta la realizzazione immaginaria di un desiderio. Kaes approfondisce le implicazioni delle dinamiche di gruppo in campo istituzionale. L’istituzione, secondo Kaes, costituisce il mezzo attraverso il quale l’individuo perviene all’identificazione sociale. Predisponendo le strutture simboliche attraverso le norme ed il linguaggio, l’istituzione consente lo strutturarsi dello spazio psichico e favorisce il processo di individuazione.
Kaes distingue due livelli nel funzionamento istituzionale: quello dell’inestricabile, dell’indifferenziato e quello contrattuale o relazionale.
Il primo livello costituisce la matrice che connette gli individui alle istituzioni. La sofferenza che si origina a questo livello si esprime come una angoscia senza oggetto, non pensabile. Il secondo livello comprende le relazioni che si stabiliscono tra i soggetti ed investe il compito primario dell’istituzione. Kaes concorda con Anzieu nell’attribuire all’istituzione il compito di realizzare i desideri rimossi, ma ne riconosce anche il compito difensivo nelle angosce prodotte dall’affrontare il compito primario. I meccanismi di difesa possono tanto sostenere il pensiero e contenere la violenza e la distruttività presente nell’istituzione a livello inconscio, quanto alimentare posizioni ideologiche e meccanismi schizoparanoidi.

1.2.5 Italia
Anche in italia è si è sviluppata a partire dagli anni ’70 una riflessione sulla possibilità di introdurre la psicoanalisi nella cura delle gravi patologie psicotiche in ambito istituzionale. Le sperimentazioni condotte per cercare alternative al sistema manicomiale hanno visto la partecipazione di psicoanalisti che hanno saputo abbandonare il setting duale classico per confrontarsi con il setting istituzionale, confluendo nel movimento culturale che ha prodotto la riforma Basaglia.
Lo sviluppo dei nuovi approcci terapeutici ha beneficiato della progressiva assimilazione delle conoscenze sui gruppi e delle relative tecniche psicoterapeutiche, nonché del costituirsi delle equipe istituzionali di tipo multidisciplinare secondo un’ottica sistemica.
Agli inizi degli anni ’90, con la teoria del “campo istituzionale” sistematizzata ed espressa da A. Correale (1991), l’istituzione perde la sua connotazione statica e monodimensionale di struttura finalizzata al perseguimento di compiti definiti, per espandersi ed acquisire le ulteriori dimensioni di uno spazio psichico collettivo in cui si sedimentano vissuti e fantasie, capace di produrre motivazioni ed ideali, teatro di proiezioni ed identificazioni da parte di tutti i partecipanti, laboratorio di osservazione e rielaborazione di comportamenti, emozioni e ricordi in grado di dispiegare un rilevante potenziale terapeutico.
In questo contesto emerge il fondamentale ruolo dell’equipe curante che deve da un lato gestire le potenzialità di tale contesto, dall’altro essere consapevole di quelle dinamiche isomorfiche che tendono a riprodurre all’interno del gruppo curante le stesse scissioni presenti nel campo psicotico del paziente.
L’equipe si configura allora come una grande risorsa ma anche come una doppia rete di protezione, rivolta tanto ai pazienti, quanto ai curanti, in quanto consente di:
• ampliare lo spettro di domande che possono essere accolte e trattate dal gruppo curante, proprio grazie alla molteplicità dei contributi che possono essere mobilitati,
• contenere la violenza delle crisi, suscettibili di essere trattate simultaneamente dai vari componenti del gruppo, secondo un’ottica multifocale,
• alleggerire il carico costituito dal “caso difficile” sul singolo terapeuta,
• condividere, attraverso la discussione dei casi clinici, metafore interpretative che tengano conto di una più profonda consapevolezza delle emozioni attivate nel gruppo curante,
• elaborare, sfruttando le risorse collettive, aspetti ostili e conflittuali che diversamente verrebbero agiti all’interno dello staff o nei confronti dei pazienti.
Tra le funzioni dell’equipe curante, evidenziate da Correale:
• il contenimento, serve a creare un ambiente accogliente e tranquillizzante per il paziente che consenta di ricomporre gli aspetti frammentati del proprio sè in un funzionamento più stabile, comprende: il ristabilimento dei confini fisici, psicologici ed il contenimento farmacologico, l’osservazione delle dinamiche interne attivate, l’accudimento dei bisogni finalizzato alla ricostruzione del sé;
• l’integrazione mira al coordinamento dei vari livelli di intervento esterno sul paziente ed alla ricomposizione delle sue frammentazioni, richiede una leadership attenta e sensibile al clima emotivo del gruppo curante in grado di far emergere quello che può essere definito il simbolo organizzatore della terapia;
• l’organizzazione interna dell’equipe deve salvaguardare il funzionamento del gruppo curante rilevando tempestivamente conflitti interni e curando l’armonizzazione dei vari ruoli, da un lato occorre riconoscere le specificità, dall’altro occorre valorizzare il senso di appartenenza ed una corretta autorappresentazione del gruppo per mezzo di una leadership consapevole e con l’ausilio di una supervisione esterna.

1.3 La riforma in Italia
Facendo seguito agli studi di Goffman sulle conseguenze dannose prodotte dall’istituzionalizzazione dei pazienti psichiatrici e valorizzando i positivi risultati conseguiti nelle comunità terapeutiche inglesi, il movimento riformista, rappresentato dallo psichiatra F.Basaglia, elabora un nuovo modello di intervento terapeutico centrato sul recupero del paziente psichiatrico nella sua dignità di essere umano.
E’ proprio attraverso le sue parole che possiamo ripercorrere il sentiero che, partendo dalla funzione di confinamento dell’ospedale psichiatrico, si prefigge di reintegrare, quanto più possibile, il paziente alla sua vita di relazione attraverso la sperimentazione di nuove alternative terapeutiche. Basaglia sostiene, infatti, che:
“Dal momento in cui oltrepassa il muro dell'internamento, il malato entra in una nuova dimensione di vuoto emozionale (... che chiamerei semplicemente istituzionalizzazione); viene immesso, cioè, in uno spazio che, originariamente nato per renderlo inoffensivo ed insieme curarlo, appare in pratica come un luogo paradossalmente costruito per il completo annientamento della sua individualità, come luogo della sua totale oggettivazione. Se la malattia mentale è, alla sua stessa origine, perdita dell'individualità, della libertà, nel manicomio il malato non trova altro che il luogo dove sarà definitivamente perduto, reso oggetto della malattia e del ritmo dell'internamento.”
(in F. Basaglia, La distruzione dell'ospedale psichiatrico, 1964)
Ne consegue quindi che:
"Un malato di mente entra nel manicomio come ‘persona’ per diventare una ‘cosa’. Il malato, prima di tutto, è una ”persona” e come tale deve essere considerata e curata (...) Noi siamo qui per dimenticare di essere psichiatri e per ricordare di essere persone".

Combinandosi con le posizioni di contestazione dell’antipsichiatria inglese, il movimento assume carattere politico ed ideologico. In Morire di classe (1969), Basaglia sostiene che:
“..l'istituzione manicomiale ha in sé, nel suo carattere violento coercitivo discriminante, una più nascosta funzione sociale e politica: il malato mentale, ricoverato e distrutto nei nostri manicomi, non si rivela soltanto l'oggetto della violenza di un'istituzione deputata a difendere i sani dalla follia; né soltanto l'oggetto della violenza di una società che rifiuta la malattia mentale; ma è insieme, il povero, il diseredato che, proprio in quanto privo di forza contrattuale da opporre a queste violenze, cade definitivamente in balia dell'istituto deputato a controllarlo.”
Nell’istituzione psichiatrica la follia rimane confinata in una dimensione disumana di oggettivazione e priva di futuro:
“Voce confusa con la miseria, l'indigenza e la delinquenza, parola resa muta dal linguaggio razionale della malattia, messaggio stroncato dall'internamento e reso indecifrabile dalla definizione di pericolosità e dalla necessità sociale dell'invalidazione, la follia non viene mai ascoltata per ciò che dice o che vorrebbe dire. La psichiatria non è stata che il segno del sovrapporsi della razionalità dominante su questa parola che le sfuggiva e la conferma - necessaria a questa razionalità - di una comunicazione impossibile. Dal razionalismo illuminista al positivismo si tratta sempre di una razionalità che definisce, suddivide e controlla ciò che non comprende e non può comprendere, perché lo ha oggettivato nel linguaggio della malattia, che è il linguaggio di una razionalità che "constata".
(in Follia/Delirio in Scritti, 1982)

Il rifiuto del modello medico biologico della malattia si esprime con la fine della “tutela” e l’inizio del “contratto” terapeutico con il paziente che segna l’avvio di un nuovo modo di concepirne la sua “presa in carico”.

(Segue. Domani.)


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Commenti
Inviato: 22/10/2009 11:30  Aggiornato: 22/10/2009 11:30
Autore: fulmini

@ Riccardo Perra e a tutti coloro che leggono e riflettono sulla follia

Negli ultimi anni mi sono occupato progressivamente del problema della follia, da un lato realizzando un film digitale dal titolo 'Videodiario di un Re prigioniero' (tratto dal 'Diario di un pazzo' di Gogol), dall'altro leggendo e meditando diversi libri di grandi autori contemporanei. In Italia, grazie ad Alexandra, ho scoperto Eugenio Borgna. Oltre i confini nazionali, grazie a Francesco Porseo e Anna Pintus, ho scoperto James Hillman.

Proprio di Hillman sto ora leggendo 'Forme del potere' (Garzanti 1996). Alle pagine 19 e 20 di questo libro ho latolineato qualche giorno fa queste due brevi frasi: 1. "Quando il mondo che ci sta intorno crolla e ha la morte nel cuore, anche l'individuo soffre di conseguenza. E poiché non è lui, l'individuo, la causa di quella sofferenza, non potrà nemmeno esserne la cura." 2. "Ora sono le idee disfunzionali del mondo di oggi ad aver bisogno della nostra cura psicologica, più che le ferite del bambino interiore del passato."

Le condivido entrambi. E tu? E voi?
Inviato: 23/10/2009 12:41  Aggiornato: 23/10/2009 12:41
Hillmann mi sembra un grande utopista, curare la societa' non e' molto piu' facile che curare l'individuo. Quando qualcuno cerca di trasformare le affermazioni che hai sottolineato in programma attuativo vedo all'orizzonte teste sulle picche, fili spinati e peggio. Forse e' meglio divanetto per tutti e qualche quintale di psicofarmaco buttato nell'acquedotto.